Strona ………………………….…… …………………………… (data i miejscowość) (imię i nazwisko strony, klasa) Mediator ……………………………………… (imię i nazwisko mediatora) działający w centrum mediacji ………………… (nazwa szkolnego/rówieśniczego ośrodka mediacji) Prośba o mediację Proszę o przeprowadzenie mediacji w ……………………………….…………………. (nazwa szkolnego/rówieśniczego ośrodka mediacji) w sprawie ………………………………………………. pomiędzy: 1) ……………………………………………………… (imię i nazwisko strony, klasa) 2) ……………………………………………………… (imię i nazwisko strony, klasa) Prośbę swoją uzasadniam tym, że: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (krótkie uzasadnienie prośby) …………………………. (podpis strony)