Wnioskodawca ………………………….…… …………………………… (data i miejscowość) (imię i nazwisko strony, klasa) Mediator ……………………………………… (imię i nazwisko mediatora) działający w centrum mediacji ………………… (nazwa szkolnego/rówieśniczego ośrodka mediacji) Wniosek o przeprowadzenie mediacji Wnoszę o przeprowadzenie mediacji w ……………………………….…………………. (nazwa szkolnego/rówieśniczego ośrodka mediacji) zgodnie z ……………………………………………………………………………………… (dokument regulujący mediacje w szkole) Strony mediacji: 1) ……………………………………………………… (imię i nazwisko strony, klasa) 2) ……………………………………………………… (imię i nazwisko strony, klasa) Sprawa dotyczy: ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (czego dotyczy sprawa) Wniosek swój uzasadniam tym, że …………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (krótkie uzasadnienie prośby) …………………………. (podpis wnioskodawcy)