Umowa o przeprowadzenie mediacji Umowa o przeprowadzenie mediacji została zawarta w dniu ………………………………… w ……….……………………… na podstawie zaproszenia na mediację / prośby o mediację / wniosku o przeprowadzenie mediacji / zgody na mediację* pomiędzy: 1) ……………………………………………………… (imię i nazwisko strony, klasa) 2) ……………………………………………………… (imię i nazwisko strony, klasa) a mediatorem/mediatorami szkolnym(i) / rówieśniczym(i) 1) ……………………………………………………… (imię i nazwisko strony, klasa) 2) ……………………………………………………… (imię i nazwisko strony, klasa) § 1. Przedmiotem mediacji są następujące kwestie: 1. ………………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………………… § 2. Strony wyrażają zgodę na udział w postępowaniu ww. mediatora/mediatorów oraz upoważniają go/ich do przeprowadzenia mediacji w określonych powyżej kwestiach. § 3. Strony zapewniają, że znają zasady udziału w mediacji oraz akceptują wszystkie procedury postępowania mediacyjnego. § 4. Mediator/mediatorzy zobowiązuje/zobowiązują się do bezstronności, neutralności oraz poufności w przebiegu mediacji. § 5. Czas trwania mediacji określa się od ………………… do ………………… § 6. Zmiany postanowień niniejszej umowy wymagają formy pisemnej. § 7. Umowę sporządzono w trzech egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron oraz dla mediatora. …………………………. (podpis strony) …………………………. (podpis strony) …………………………. (podpis mediatora) * Niepotrzebne skreślić.