………………………………… …………………………………… (pieczęć szkoły) (miejscowość, data) Informacja o odbyciu przygotowania do zawodu oraz wymiarze zatrudnienia, nauczanym przedmiocie / rodzaju prowadzonych zajęć i szkołach, w których nauczyciel odbywał przygotowanie do zawodu nauczyciela 1. Dane nauczyciela Imię/imiona i nazwisko nauczyciela Data i miejsce urodzenia Stanowisko Stopień awansu zawodowego 2. Informacja o odbyciu przygotowania do zawodu nauczyciela Zaświadczam, że Pan/-i ……………………………………………………………… odbył/-a przygotowanie do zawodu nauczyciela w okresie od ………………… do …………………… w wymiarze ………………………… Przygotowanie do zawodu nauczyciela odbywało się w okresach zatrudnienia w szkole w wymiarze co najmniej 1/2 obowiązkowego wymiaru zajęć oraz zgodnie z wymaganymi kwalifikacjami. 3. Wymiar zatrudnienia, przedmiot / rodzaj zajęć oraz szkoły w okresie przygotowania Nazwa i adres szkoły/placówki Okres zatrudnienia Wymiar zatrudnienia Nauczany przedmiot / rodzaj prowadzonych zajęć Uwagi np. 1/2 etatu, 18/18 4. Informacje uzupełniające Nieobecności nauczyciela w pracy trwające nieprzerwanie dłużej niż 30 dni, z wyjątkiem urlopu wypoczynkowego Nie dotyczy / dotyczy: ……………………………………………………… Informacja o skróceniu wymiaru przygotowania do zawodu nauczyciela Nie dotyczy / dotyczy: ……………………………………………………… Podstawa lub przyczyna skrócenia Nie dotyczy / dotyczy: ……………………………………………………… Informacja o dodatkowym przygotowaniu do zawodu nauczyciela Nie dotyczy / dotyczy: ……………………………………………………… 5. Oświadczenie dyrektora szkoły Niniejsza informacja wydana jest na potrzeby dokumentacji związanej z postępowaniem w sprawie awansu zawodowego nauczyciela, zgodnie z przepisami dotyczącymi uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli. …………………………………… (pieczęć i podpis dyrektora)