……………………………… (miejscowość, data) Porozumienie stron w sprawie rozwiązania umowy o pracę zawarte w ……………………… dnia …………… pomiędzy: Żłobkiem Niepublicznym/ Publicznym …………………………… z siedzibą w ………………… przy ul. …………………, reprezentowanym przez Dyrektora …………………, zwanym dalej Pracodawcą, a ………………………………………………………, zamieszkałym w ………………… przy ul. …………………, legitymującym się dowodem osobistym seria …… numer ……………, zwanym dalej Pracownikiem, o następującej treści: § 1 Strony zgodnie oświadczają, że rozwiązują umowę o pracę zawartą dnia …………… na ……………………… (wpisać: okres próbny, czas nieokreślony, czas określony, czas wykonania określonej pracy – jakiej itp.). § 2 Rozwiązanie umowy nastąpi z dniem …………… r. § 3 Do dnia rozwiązania umowy Pracownik rozliczy się ze wszystkich rzeczy powierzonych mu do wykonywania obowiązków, tj.: 1. ………………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………… (podpis pracownika) (podpis pracodawcy)