........................................................... (dane pracownika) ............................................ (miejscowość i data) ............................................... ............................................... ............................................... (dane pracodawcy) Wniosek o zwolnienie od pracy w celu stawienia się przed organem właściwym w zakresie powszechnego obowiązku obrony Na podstawie § 4 w związku z § 5 Rozporządzenia MPiPS z dnia 15 maja 1996 r. w sprawie sposobu usprawiedliwiania nieobecności w pracy oraz udzielania pracownikom zwolnień od pracy (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1632) wnoszę o udzielenie mi zwolnienia od pracy w okresie ........................................... w celu stawienia się przed organem właściwym w zakresie powszechnego obowiązku obrony, tj. ............................. Do wniosku załączam do wglądu kopię imiennego wezwania do osobistego stawienia się, wydane przez organ właściwy w sprawach powszechnego obowiązku obrony. ............................................. (podpis pracownika)