Ugoda mediacyjna 1. W dniu ………………………… w ……………………………………………………… (data podpisania ugody) (miejsce podpisania ugody) odbyło się postępowanie mediacyjne, w wyniku którego zawarto ugodę przed mediatorem/mediatorami ………………………………………………………………… (imię i nazwisko mediatora) 2. Ugoda została zawarta pomiędzy stronami: 1) ……………………………………………………… (imię i nazwisko strony, klasa) 2) ……………………………………………………… (imię i nazwisko strony, klasa) 3. Przedmiotem ugody jest …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. Strony konfliktu zgodnie zobowiązują się 1) ……………………………………………………… (imię i nazwisko strony, klasa) zobowiązuje się do …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 2) ……………………………………………………… (imię i nazwisko strony, klasa) zobowiązuje się do …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 5. Strony zgodnie zapewniają, że: 1) rozumieją postanowienia ugody, 2) nie wnoszą do ugody żadnych zastrzeżeń, 3) ugoda reguluje wzajemne roszczenia w wyniku konfliktu. 6. W przypadku łamania zobowiązań ugody strony zobowiązują się do ponownego uczestniczenia w mediacji. 7. Ugodę sporządzono w trzech egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron oraz dla mediatora. …………………………. (podpis strony) …………………………. (podpis strony) …………………………. (podpis mediatora)