Mediator ………………………….…… …………………………… (data i miejscowość) (imię i nazwisko mediatora) …………………………………………………… (nazwa szkolnego/rówieśniczego ośrodka mediacji) Protokół z mediacji Na spotkaniach mediacyjnych, które odbyły się ………………… w ………………………… z udziałem mediatora/mediatorów ……………………………………………………………, została przeprowadzona mediacja w sprawie o ……………………………………………… pomiędzy stronami: 1) ……………………………………………………… (imię i nazwisko strony, klasa) 2) ……………………………………………………… (imię i nazwisko strony, klasa) Przebieg mediacji: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… W wyniku mediacji strony zawarły / nie zawarły ugody* przed mediatorem. Treść ugody stanowi załącznik do niniejszego protokołu. …………………………. (podpis mediatora) Załączniki: 1. Ugoda mediacyjna 2. …………………………… 3. …………………………… 4. …………………………… 5. …………………………… * Niepotrzebne skreślić.