………………………… (miejscowość, data) ……………………………… (imię i nazwisko zgłaszającego, funkcja, adres zamieszkania, adres do korespondencji, kontakt telefoniczny) Prokuratura Rejonowa lub Komenda Rejonowa Policji w ……………………………… (prokuratura lub jednostka policji, na terenie której popełniono przestępstwo) Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa Niniejszym, na podstawie art. 304 § 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks postępowania karnego (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 46 ze zm.): 1. Zawiadamiam o podejrzeniu popełnienia przestępstwa z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 385) polegającego na złożeniu nieprawdziwego oświadczenia. 2. Wnoszę o wszczęcie i przeprowadzenie w niniejszej sprawie postępowania karnego. Uzasadnienie …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (szczegółowy opis, jakiego przestępstwa dokonano, z podaniem wszystkich znanych okoliczności – daty, miejsca, sposobu jego popełnienia, ewentualnych sprawców; do zawiadomienia można dołączyć posiadane dowody zaistnienia przestępstwa, tzn. oświadczenie złożone przez rodzica, adresy świadków – członków komisji) ………………………………… (podpis składającego zawiadomienie)