..................................... (miejscowość, data) ……………………………… (imię i nazwisko nauczyciela) ............................................................... (dane pracodawcy) Oświadczenie o wyborze podstawowego miejsca pracy Niniejszym oświadczam, że aktualnie pozostaję w następujących stosunkach pracy: 1) …………………………………….. (nazwa szkoły) w wymiarze …………………………, 2) …………………………………….. (nazwa szkoły) w wymiarze …………………………, 3) …………………………………….. (nazwa szkoły) w wymiarze …………………………. Jako podstawowe miejsce pracy wskazuję ……...…………………………….. (nazwa szkoły). ......................................... (podpis nauczyciela)