……………………… ……………………………… (imię i nazwisko) (miejscowość, data) ……………………… (stanowisko służbowe) Szkoła nr…………………. ………………………………….. (adres) Wniosek o przyznanie zapomogi z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych Niniejszym zwracam się z wnioskiem o przyznanie mi zapomogi z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych. UZASADNIENIE ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………(należy szczegółowo opisać sytuację, w której znalazł się wnioskodawca) Zapomogę proszę przekazać na mój rachunek bankowy prowadzony w …………………….. o numerze: ……………………………………………………………………………………… Jednocześnie potwierdzam, że jestem świadomy/-a odpowiedzialności z art. 233 Kodeksu karnego, ponoszonej w razie podania nieprawdziwych informacji we wniosku. ……………………………………….. (czytelny podpis) Załączniki: - oświadczenie o wysokości dochodu przypadającego na członka rodziny, - …………………………………………..