(nazwa przedszkola) (miejscowość i data) (ulica) (kod i miejsce siedziby) Rejonowa Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna (adres) Wniosek do Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej o przeprowadzenie diagnozy Zwracamy się z uprzejmą prośbą o diagnozę dziecka ................................................................, córki/syna .............................................., urodzonej/urodzonego dnia ........................................ w ...................................................., uczęszczającej/uczęszczającego do grupy ...................... Posłuży nam ona do weryfikacji powziętych przez nas działań. W celu poprawy funkcjonowania dziecka w przedszkolu podjęte zostały następujące formy wsparcia: 1. W zakresie dostosowania wymagań, form i metod pracy podczas zajęć zastosowano wobec dziecka następujące działania: 1) ........................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................... 3) ........................................................................................................................................... 2. Aby pomóc dziecku w pokonaniu trudności, zastosowano następujące formy pomocy psychologiczno-pedagogicznej: Rodzaj zastosowanej formy wsparcia Wymiar godzin Czas udzielania Efekty i wnioski Zajęcia rozwijające uzdolnienia Zajęcia korekcyjno-kompensacyjne Zajęcia logopedyczne Zajęcia rozwijające kompetencje emocjonalno-społeczne Inne zajęcia o charakterze terapeutycznym Zindywidualizowana ścieżka realizacji rocznego przygotowania przedszkolnego Działania podjęte w ramach współpracy z rodzicami: 1) ........................................................................., 2) .......................................................................... Inne działania wspierające rozwój dziecka oraz wyrównujące deficyty 1) ........................................................................., 2) .......................................................................... 3. Obserwacje podjęte przez nauczycieli i specjalistów podczas zajęć: Zakres obserwacji Zajęcia indywidualne z dzieckiem Zajęcia prowadzone z grupą przedszkolną Rozwój procesów poznawczych: spostrzegania, zapamiętywania, myślenia, uwagi itp. Mocne strony Trudności Komunikacja interpersonalna Mocne strony Trudności Rozwój emocjonalno-społeczny: reakcja na niepowodzenia, odraczanie trudnych emocji, rola grupowa w zespole, łatwość nawiązywania relacji, umiejętność przestrzegania norm grupowych itp. Mocne strony Trudności (podpis dyrektora) (podpisy członków zespołu)