(miejscowość, data) Pani/Pan (imię i nazwisko) Dyrektor Przedszkola w Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola Stosownie do art. 149 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 900 ze zm.) wnoszę o przyjęcie do Przedszkola mojego dziecka. 1. Dane dziecka Imię (imiona) i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia PESEL W przypadku braku nr PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka Adres miejsca zamieszkania 2. Dane rodziców/prawnych opiekunów: Matka/opiekun prawny Ojciec/opiekun prawny Imię i nazwisko Telefon kontaktowy Adres e-mail Adres miejsca zamieszkania 3. Wskazuję kolejność wybranych publicznych przedszkoli, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej, publicznych innych form wychowania przedszkolnego albo publicznych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych: 1) ........................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................... 3) ........................................................................................................................................... 4. Dodatkowe informacje o dziecku uznane za istotne przez rodzica/opiekuna prawnego (stan zdrowia, potrzeba szczególnej opieki, informacje o rozwoju psychofizycznym) : 5. Deklarowany pobyt dziecka w przedszkolu Dziecko będzie uczęszczało do przedszkola na ......... godzin, tj. od godziny ............. do godziny ............. 6. Obowiązek przedszkolny Dane dotyczące kontynuowania nauki w szkole podstawowej: (nazwa i adres szkoły podstawowej, do której dziecko zostało zapisane) 7. Do wniosku dołączam: 1) dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów o których mowa w art. 131 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe : a) wielodzietność rodziny kandydata (w formie oświadczenia), b) niepełnosprawność kandydata (w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego odpisu lub wyciągu z dokumentu), c) niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego odpisu lub wyciągu z dokumentu), d) niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego odpisu lub wyciągu z dokumentu), e) niepełnosprawność rodzeństwa kandydata (w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego odpisu lub wyciągu z dokumentu), f) samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem), g) objęcie kandydata pieczą zastępczą (dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą); 2) oświadczenie o dochodzie na osobę w rodzinie kandydata – jeżeli organ prowadzący określił kryterium dochodu na osobę w rodzinie kandydata, 3) załączniki określone przez gminę (...............................................................................) 8. Oświadczenie dotyczące treści wniosku: Oświadczam, że: 1) wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe, 2) jestem świadoma/ świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, 3) niezwłocznie powiadomię dyrektora o zmianie danych zawartych we wniosku. (podpis matki/opiekuna prawnego) (podpis ojca/opiekuna prawnego) 9. Potwierdzenie zapoznania się z informacjami o danych osobowych: Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych. Przyjmuję do wiadomości, że: 1) Administratorem danych osobowych jest Dyrektor Przedszkola .................................... w .............................................., ul. ......................................... 2) Dane zostały zebrane w celu uzupełnienia informacji niezbędnych do prowadzenia działalności oświatowej. 3) Dane będą przetwarzane zgodnie z Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1781). 4) Dane osobowe na etapie rekrutacji nie będą udostępniane innym podmiotom. 5) Posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 6) Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z art. 150 ust. 1 pkt 1–4 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe. (podpis matki/opiekuna prawnego) (podpis ojca/opiekuna prawnego)