Dyrektor Oświadczenie o państwie zamieszkania Na podstawie art. 21 ust. 5 Ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1304 ze zm.) oświadczam, że przez ostatnie 20 lat zamieszkiwałam/zamieszkiwałem w następujących państwach: ..................................................................................... Jednocześnie przedkładam informację z rejestrów karnych następujących państw: .............................................................., uzyskiwaną do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi. Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (podpis)