(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data) (dane pracodawcy) Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego lub jego części Zgodnie z art. 186 § 7 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1510 ze zm.) proszę o udzielenie mi w okresie od .................... r. do .................... r. urlopu wychowawczego na ................................................................. (imię i nazwisko dziecka), ur. ................................... (data urodzenia dziecka). Okres urlopu wychowawczego, który dotychczas został wykorzystany na dziecko, wznosi ............................. Liczba części urlopu wychowawczego, z których dotychczas skorzystano na dziecko, wynosi .................... (podpis pracownika) Załączniki: 1) oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania przez drugiego rodzica albo opiekuna dziecka z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi rodzic albo opiekun dziecka zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem (oświadczenie nie jest wymagane w razie ograniczenia drugiemu rodzicowi lub pozbawienia drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo ograniczenia lub zwolnienia z opieki drugiego opiekuna dziecka), 2) w przypadku, o którym mowa w pkt 1 – kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ograniczeniu lub pozbawieniu drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo o ograniczeniu lub zwolnieniu z opieki drugiego opiekuna dziecka, albo dokumenty lub oświadczenie pracownika, że zachodzą niedające się usunąć przeszkody do uzyskania informacji od drugiego rodzica lub opiekuna dziecka o braku zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi rodzic lub opiekun dziecka zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem, 3) kopia prawomocnego orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności dziecka, na które ma być udzielony urlop wychowawczy, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 3 Kodeksu pracy, 4) w przypadku wnioskowania o udzielenie urlopu wychowawczego w wymiarze 36 miesięcy albo o udzielenie części urlopu wychowawczego, której wymiar łącznie z dotychczas wykorzystanym wymiarem urlopu wychowawczego wyniesie 36 miesięcy: a) odpis skrócony aktu zgonu drugiego rodzica dziecka, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 9 pkt 1 Kodeksu pracy, albo b) kopia prawomocnego orzeczenia sądu o ubezwłasnowolnieniu drugiego rodzica dziecka albo dokument potwierdzający niepełnoletność drugiego rodzica dziecka, gdy rodzice nie są małżeństwem, albo kopia prawomocnego orzeczenia sądu o ustaleniu ojcostwa, w którym sąd nie przyznał ojcu władzy rodzicielskiej, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 9 pkt 2 Kodeksu pracy, albo c) kopia prawomocnego orzeczenia sądu o pozbawieniu drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo o jej ograniczeniu lub zawieszeniu, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 9 pkt 3 Kodeksu pracy, albo d) kopia prawomocnego orzeczenia sądu o przyznaniu opieki nad dzieckiem jednemu opiekunowi albo zwolnieniu drugiego opiekuna z opieki, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 10 zdanie pierwsze Kodeksu pracy.