(pieczęć pracodawcy) (miejscowość, data) Pani/Pan (oznaczenie pracownika) Przyznanie dodatku specjalnego Na podstawie art. 36 ust. 5 Ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o pracownikach samorządowych (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 530) przyznaję Pani/Panu  dodatek specjalny w wysokości .................................... na okres .................................... z tytułu okresowego zwiększenia obowiązków służbowych / powierzenia dodatkowych zadań . (podpis dyrektora)