(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data) (dane pracodawcy) Wniosek o zasiłek macierzyński za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego i urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze (wzór) Na podstawie art. 30a w związku z art. 31 ust. 3 Ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, składam wniosek o wypłacenie zasiłku macierzyńskiego w wysokości 81,5 proc. podstawy wymiaru za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego i urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze. (podpis pracownika)