(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data) (dane pracodawcy) Wniosek o udzielenie urlopu macierzyńskiego przed porodem (wzór) Zgodnie z art. 180 § 2 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1510 ze zm.) proszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego w wymiarze ........................ (maksymalnie 6 tygodni) przed przewidywaną datą porodu, która została ustalona na ................................................................................................................................................... r. (podpis pracownika) Załącznik: 1) kopia zaświadczenia lekarskiego wystawiona na zwykłym druku, określająca przewidywaną datę porodu.