(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data) (dane pracodawcy) Wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego / części urlopu rodzicielskiego (wzór) Na podstawie art. 1821d § 1 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1510 ze zm.) składam wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania opieki nad dzieckiem/dziećmi: 1) ................................................., ur. dnia ................................ (imię i nazwisko dziecka), 2) ................................................., ur. dnia ................................ (imię i nazwisko dziecka) – od dnia ....................... do dnia ....................... Jednocześnie informuję że: 1) dotychczas wykorzystałam/wykorzystałem urlop rodzicielski: a) w .......... części/częściach, b) na podstawie ........... wniosku/wniosków, c) w terminach:  od ....................... do .......................,  od ....................... do .......................; 2) liczba wykorzystanych części urlopu rodzicielskiego lub liczba wniosków o zasiłek macierzyński za okres odpowiadający części urlopu rodzicielskiego, złożonych przez ubezpieczoną matkę dziecka / ubezpieczonego ojca dziecka to: ..................................... (podpis pracownika) Załączniki: 1) odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, albo kopie tych dokumentów, 2) oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego przez drugiego z rodziców dziecka przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego w okresie objętym wnioskiem, 3) kopia zaświadczenia, o którym mowa w art. 4 ust. 3 Ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1329 ze zm.) .