(miejscowość i data) (dane pracodawcy) (dane pracownika) Oświadczenie o rozwiązaniu umowy o pracę za wypowiedzeniem Wypowiadam umowę o pracę zawartą ............................... r. w .................................................. (data) (miejscowość) pomiędzy ...................................................................................................................................... (pełna nazwa pracodawcy) a .................................................................................................................................................... (imię i nazwisko pracownika) z zachowaniem .................................... okresu wypowiedzenia, który upływa ....................... r. (długość okresu wypowiedzenia) Przyczyną wypowiedzenia jest .................................................................................................... Jednocześnie informuję, że przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia odwołania do Sądu Pracy ............................................................................................................... w terminie 21 dni (nazwa sądu rejonowego – sądu pracy właściwego dla stosunku pracy) od dnia otrzymania niniejszego zawiadomienia. Przesłanie odwołania pocztą jest równoznaczne z wniesieniem go osobiście, z datą nadania. Z poważaniem (podpis pracodawcy) Potwierdzam otrzymanie wypowiedzenia (podpis pracownika)