….………………………………… …………………………………… (miejscowość, data) …………………………………… (dane pracownika ) ……………..…………………………. ………………..………………………. ………………….……………………. (dane pracodawcy) Zgoda pracownika na dokonanie potrącenia innych należności z wynagrodzenia za pracę (wzór) Niniejszym wyrażam zgodę na potrącenie przez pracodawcę z mojego wynagrodzenia za pracę należności w kwocie ……………………… zł z tytułu ………………………………… Proszę o dokonanie powyższych potrąceń z wynagrodzenia za pracę w kwotach po …………………… zł, począwszy od miesiąca …………………………… r. ……………………………………… (podpis pracownika)