Protokół powypadkowy (wzór) 1. Zespół powypadkowy w składzie: 1) ....................................................................................................................................................... (imię i nazwisko, stanowisko) 2) ...................................................................................................................................................... (imię i nazwisko, stanowisko) dokonał w dniach ................................................... ustaleń dotyczących okoliczności oraz przyczyn wypadku, jakiemu w dniu ............................................................... o godz. ................ uległa/uległ: ....................................................................................................................................................... (imię i nazwisko osoby poszkodowanej) z ……………………………………. szkoły/placówki………………………………………… (wskazanie klasy lub innej jednostki podziału organizacyjnego osób pozostających pod opieką szkoły/placówki) …………………………………………………………………………………………………... (nazwa i adres szkoły lub placówki) urodzona/urodzony: ..................................................................................................................... zamieszkała/zamieszkały ............................................................................................................. (dokładny adres) 2. Rodzaj wypadku (śmiertelny, zbiorowy, ciężki): .................................................................... 3. Rodzaj urazu i jego opis: .......................................................................................................... 4. Udzielona pomoc: .................................................................................................................... 5. Miejsce wypadku: .................................................................................................................... 6. Rodzaj zajęć: ............................................................................................................................ Opis wypadku – z podaniem jego przyczyn: ............................................................................... ....................................................................................................................................................... 7. Imię i nazwisko osoby sprawującej nadzór nad poszkodowanym w chwili wypadku: ...................................................................................................................................................... 8. Czy osoba sprawująca bezpośrednią pieczę nad poszkodowanym była obecna w chwili wypadku w miejscu, w którym zdarzył się wypadek (jeżeli nie jej nie było, należy podać, z jakiej przyczyny): ......................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 9. Świadkowie wypadku: 1) .................................................................................................................................................. (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania) 2) .................................................................................................................................................. (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania) 3) .................................................................................................................................................. (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania) 10. Środki zapobiegawcze:........................................................................................................... 11. Poszkodowanego, jego rodziców (prawnych opiekunów) pouczono o możliwości, sposobie i terminie złożenia zastrzeżeń. Podpis pouczonych: 1) .................................................................................................................................................. 2) .................................................................................................................................................. 12. Wykaz załączników do protokołu, w tym ewentualnych zastrzeżeń, jeżeli złożono je na piśmie: 1) .................................................................................................................................................. 2) .................................................................................................................................................. 13. Data podpisania protokołu: .................................................................................................... Podpisy członków zespołu: 1) .................................................................................................................................................. 2) .................................................................................................................................................. Podpis dyrektora oraz pieczęć szkoły lub placówki .................................................................... Potwierdzenie przez osoby uprawnione: 1) zaznajomienia się z protokołem i innymi materiałami postępowania powypadkowego: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 2) złożenia zastrzeżeń na piśmie: ................................................................................................. 3) otrzymania protokołu: ..............................................................................................................