Protokół z badania stanu trzeźwości pracownika Protokół został sporządzony dnia ........................ w .................................................................... Dane osób przeprowadzających badanie: 1) .................................................................., 2) ................................................................... Imię i nazwisko badanego pracownika: ....................................................................................... Data i godzina (z dokładnością do minuty) badania: ................................................................... Urządzenie wykorzystywane do przeprowadzenia badania: ........................................................ Wynik wskazujący na stan po spożyciu alkoholu (wartość): ....................................................... Wynik wskazujący na stan nietrzeźwości (wartość): ................................................................... (podpis badanego pracownika) (podpisy osób przeprowadzających badanie)