(oznaczenie pracownika) (miejscowość, data) (dane pracodawcy) Wniosek o udzielenie urlopu opiekuńczego Na podstawie art. 1731 § 1 i § 4 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1510 ze zm.) wnoszę o udzielenie mi urlopu opiekuńczego w dniach od ......................... do ......................... w celu zapewnienia osobistej opieki/wsparcia nad ............................................................................................................................................... Przyczyną konieczności zapewnienia osobistej opieki lub wsparcia jest ..................................... ........................................................................................................................................................ (podpis pracownika)