……….……..,……………. (miejsce, data) Oświadczenie o odmowie poddania się badaniu trzeźwości Ja ...……………………………..….... oświadczam, że nie wyrażam zgody na poddanie się (dane pracownika) badaniu trzeźwości ze względu na: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………................. (podpis pracownika)