(pieczęć pracodawcy) (miejscowość, dnia) Informacja o wprowadzeniu kontroli pracowników na obecność w ich organizmach środków działających podobnie do alkoholu (wzór) Na podstawie art. 22[1e] § 1 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1510 ze zm.) informuję o wprowadzeniu na terenie zakładu pracy ............................................................................................................. kontroli trzeźwości pracowników na obecność w ich organizmach środków działających podobnie do alkoholu. Kontrola obejmie następujące grupy pracowników: 1) ............................................................................................................................................ 2) ............................................................................................................................................ 3) ............................................................................................................................................ Kontrola będzie wykonywana podczas wejścia do zakładu pracy, w wyznaczonym pomieszczeniu mieszczącym się .................................................................................................................................................. Kontrola pracowników na obecność w ich organizmach środków działających podobnie do alkoholu będzie wykonywana przy użyciu metod niewymagających badania laboratoryjnego za pomocą urządzenia posiadającego ważny dokument potwierdzający jego kalibrację. Kontrola będzie wykonywana codziennie przez okres od ................. do ................. a każdorazowo badanie nie będzie trwało dłużej niż 10 minut. Czas ten podlega wliczeniu do czasu pracy pracownika. (data i podpis pracodawcy)