(imię i nazwisko pracownika) Pani/Pan (oznaczenie pracodawcy) Wniosek o pracę zdalną Na podstawie art. 6719 § 6 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1510 ze zm.) składam wniosek o pracę zdalną. Jednocześnie oświadczam, że posiadam warunki lokalowe i techniczne niezbędne do wykonywania pracy zdalnej i akceptuję prawo pracodawcy do przeprowadzania kontroli wykonywania pracy zdalnej. W przypadku zmiany warunków lokalowych i technicznych uniemożliwiającej dalsze wykonywanie pracy zdalnej niezwłocznie poinformuję o tym pracodawcę. (data i podpis pracownika)