(dane szkoły) (miejscowość, data) Nagana dyrektora szkoły Udzielam nagany dyrektora szkoły uczniowi .............................................. z klasy ............................................ z tytułu palenia papierosów na terenie jednostki oświatowej. Do incydentu doszło ………………………………………………........................................................................................ ……………………………………………….... (podpis dyrektora) Uczeń/uczennica został/-a poinformowany/-a o konsekwencjach udzielenia nagany. Podpis ucznia: ……………………………………………….... Rodzice/opiekunowie zostali poinformowani o udzieleniu nagany i konsekwencjach udzielenia nagany.