(pieczęć publicznej poradni (miejscowość, data) psychologiczno-pedagogicznej) Opinia nr ...................... o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka Działając na podstawie art. 127 ust. 10 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 737 ze zm.), na wniosek ...................................................................., (imię i nazwisko wnioskodawcy) zespół orzekający ......................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... (nazwa i adres publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej) w składzie: 1) ................................................................. – przewodniczący zespołu orzekającego, 2) ................................................................. 3) ................................................................. 4) ................................................................. 5) ................................................................. 6) ................................................................. stwierdza potrzebę wczesnego wspomagania rozwoju dziecka (imię/imiona i nazwisko dziecka) (data i miejsce urodzenia dziecka) (numer PESEL dziecka, a w przypadku braku numeru PESEL – seria i numer dokumentu potwierdzającego jego tożsamość) (adres zamieszkania dziecka) (imiona i nazwiska rodziców oraz adres ich zamieszkania) na okres ................................................................................................. ze względu na wykrytą niepełnosprawność. Diagnoza Zespół orzekający przedstawia diagnozę poziomu funkcjonowania dziecka, w tym informację o potencjale rozwojowym i mocnych stronach dziecka oraz występujących w środowisku barierach i ograniczeniach utrudniających jego funkcjonowanie: Zalecenia Zespół orzekający zaleca: 1) ........................................................................................................................................... (należy określić zalecane warunki i formy wsparcia umożliwiające realizację indywidualnych potrzeb rozwojowych dziecka, z uwzględnieniem możliwości psychofizycznych oraz potencjału rozwojowego dziecka, w tym sprzyjające wzmacnianiu jego aktywności i uczestnictwa w życiu społecznym, wraz z uzasadnieniem) 2) ........................................................................................................................................... (należy określić zalecane cele rozwojowe i terapeutyczne do realizacji podczas zajęć w ramach wczesnego wspomagania rozwoju dziecka oraz w ramach pomocy i wsparcia udzielanych dziecku i rodzinie, w szczególności pomocy psychologiczno-pedagogicznej, wraz ze wskazaniem form tej pomocy, wraz z uzasadnieniem) 3) ........................................................................................................................................... (należy określić zalecane sposoby oceny efektów działań podjętych w celu realizacji zaleceń, o których mowa w pkt 1 i 2) Dodatkowe informacje (w zależności od potrzeb podaje się dodatkowe istotne informacje o dziecku, w szczególności o wspomagającej lub alternatywnej metodzie komunikacji (AAC), którą posługuje się dziecko) W przypadku wydania nowej opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka należy wskazać okoliczności, które zespół orzekający uznał za istotne dla rozstrzygnięcia, oraz wyjaśnić powody, na podstawie których stwierdzono potrzebę wydania nowej opinii : Opinia uchyla opinię nr ....................... o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka z dnia .................................. wydaną przez ................................................................................. (podpis przewodniczącego zespołu orzekającego) Otrzymuje: Wnioskodawca (imię i nazwisko) (adres zamieszkania albo adres do korespondencji – jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)