Mediator …………………………. (data i miejscowość) …………………………… (imię i nazwisko mediatora) ………………………….………..…………… (nazwa szkolnego/rówieśniczego ośrodka mediacji) Protokół z mediacji Na spotkaniach mediacyjnych, które odbyły się ……………….…………………………. (data podpisania) w ………………………… z udziałem mediatora(ów) ………………………….………… (miejsce podpisania porozumienia) (imię i nazwisko mediatora) została przeprowadzona mediacja w sprawie o …………………..……………………………. (czego dotyczyła sprawa) pomiędzy stronami: 1. ……………………………………………………… (imię i nazwisko strony, klasa) 2. ……………………………………………………… (imię i nazwisko strony, klasa) Przebieg mediacji: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… W wyniku mediacji strony zawarły /nie zawarły ugody* przed mediatorem. Treść ugody stanowi załącznik do niniejszego protokołu. ………………………….………..…………… (podpis mediatora) Załączniki 1. Ugoda mediacyjna 2. ……………….…………. 3. …………………..……… 4. ………………………….. 5. ………………………….. * Niepotrzebne skreślić.