Wnioskodawca …………………………. (data i miejscowość) …………………………… (imię i nazwisko strony, klasa) Mediator ……………………………………… (imię i nazwisko mediatora) działający w centrum mediacji ……………… (nazwa szkolnego/rówieśniczego ośrodka mediacji) Wniosek o przeprowadzenie mediacji Wnoszę o przeprowadzenie mediacji w ……………………………….…………………. (nazwa szkolnego/rówieśniczego ośrodka mediacji) zgodnie z ………………………………………………………………………………….. (dokument regulujący mediacje w szkole) Strony mediacji: 1. ……………………………………………………… (imię i nazwisko strony, klasa) 2. ……………………………………………………… (imię i nazwisko strony, klasa) Sprawa dotyczy: ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (czego dotyczy sprawa) Wniosek swój uzasadniam tym, że …………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (krótkie uzasadnienie prośby) ………………………….……… (podpis wnioskodawcy)