Schizofrenia u dzieci i młodzieży Opracował: Ryszard Spychalski, psychoterapeuta, wykładowca, nauczyciel metody otwartego dialogu Schizofrenia dotyka 1 proc. populacji. Dane statystyczne pokazują, że wśród dzieci i młodzieży choroba ta występuje rzadko, a dodatkowo jej diagnozowanie w tym wieku obarczone jest dużym ryzykiem błędu. Nie oznacza to jednak, że dotyczy ona wyłącznie osób dorosłych. Co powinniśmy o niej wiedzieć? Schizofrenia o bardzo wczesnym początku, czyli schizofrenia dziecięca, rozpoczyna się przed 13. rokiem życia, natomiast wczesna (która praktycznie nie różni się od schizofrenii okresu dorosłego) między 13. a 18. rokiem życia. W tym wieku częściej jest ona diagnozowana wśród chłopców niż dziewcząt. Z czasem dysproporcja ta się zaciera i wśród osób dorosłych liczba chorujących kobiet i mężczyzn jest podobna. Szacuje się, że 4 proc. chorych zaczyna zdradzać pierwsze symptomy przed 15. rokiem życia, natomiast 1 proc. – przed 10. rokiem życia. Schizofrenia u dzieci i młodzieży jest zatem chorobą rzadką, nie znaczy to jednak, że nie występuje. Objawy Według klasyfikacji chorób psychicznych objawy schizofrenii dziecięcej oraz tej występującej u dorosłych są takie same. Dzielimy je na objawy tzw. pozytywne – wytwórcze, oraz negatywne – destrukcyjne. Najczęstszymi objawami wytwórczymi są omamy wzrokowe, słuchowe, czuciowe, smakowe, zapachowe – mogą występować już w schizofrenii z bardzo wczesnym początkiem. Dziecko może widzieć osoby, przedmioty, zwierzęta i stworzenia, których nie ma. Oczywistą trudnością diagnostyczną jest typowa dla tego okresu skłonność do konfabulacji. Przyjmuje się, że urojenia, myśli i przekonania na swój temat (ksobne) występują u dzieci powyżej szóstego roku życia. Zaobserwowanie zmian w stosunku do typowego zachowania jest istotne w celu zróżnicowania tego, co dla danej osoby jest normalne, a co spowodowane chorobą. Uczeń może wykazywać nadmierną ruchliwość lub jej zahamowanie, czasami zastygać w zaskakujących pozach. Inne sygnały, które powinny zwrócić uwagę rodziców i nauczycieli, to wyraźne zmniejszenie komunikacji werbalnej i pozawerbalnej, ograniczenie kontaktów z bliskimi, innymi dziećmi oraz zmniejszenie dbałości o higienę osobistą. Zmianie ulegają forma i chęć zabawy, prowadząc czasami do całkowitego zaniechania zabawy spontanicznej. Można zaobserwować spłycenie przeżywania emocji – zarówno pozytywnych, jak i negatywnych. Typowe jest także niedostosowanie afektu do sytuacji (smutek lub brak umiejętności przeżywania wesołości w sytuacjach radosnych). Jednocześnie często pojawiają się objawy obniżenia nastroju. Wypowiedzi ucznia mogą sprawiać wrażenie niespójnych i nielogicznych, a słownik może nagle wzbogacać się o neologizmy. Typowa bywa również echolalia – dziecko powtarza usłyszane zdania lub pojedyncze wyrazy, nawet kilkakrotnie, bez konkretnego uzasadnienia. Pojawiające się problemy w nauce mogą być m.in. efektami zaburzeń w sferze poznawczej, wynikać z trudności z zapamiętywaniem i odtwarzaniem z pamięci czy pogorszenia koncentracji. Dziecko wykazujące objawy schizofrenii najczęściej postrzegane jest jako depresyjne, leniwe lub rozpuszczone. Zwiastująca chorobę zmiana w jego zachowaniu często dostrzegana jest znacznie później niż nagła zmiana u osoby dorosłej lub nastolatka. Przyczyny choroby Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie o źródła schizofrenii. Czynników jest wiele, podobnie jak teorii. Jedną z nich jest teoria urazu psychicznego, silnego stresu matki w okresie ciąży. Część badaczy wskazuje na znaczenie pierwszych tygodni po urodzeniu, a także rolę czynnika genetycznego. Teorie te mówią jednak nie tyle o czynniku powodującym schizofrenię, ile o czynnikach wywołujących predyspozycje do jej wystąpienia. Czy schizofrenię może wywołać przyjmowanie substancji psychoaktywnych? Pytanie to może być istotne z punktu widzenia nauczycieli i wychowawców, którzy na co dzień mają do czynienia z młodzieżą eksperymentującą z rozmaitymi środkami. Jeśli dana osoba ma predyspozycje do wystąpienia tej choroby, to prawdopodobnie może to być jeden z rozpoczynających ją czynników – tzw. czynnik spustowy. Modele leczenia W polskim systemie psychiatrycznym dominują dwa modele z trzech najpopularniejszych w świecie psychiatrii oraz trzy podejścia. Najstarszy, którego początki sięgają końca XVIII w., i zarazem najbardziej rozpowszechniony to model azylowy, z dużymi szpitalami psychiatrycznymi oraz farmakoterapią. W systemie tym osoba chorująca udaje się do placówki medycznej (częściej jest w niej umieszczana), gdzie jest poddawana zabiegom mającym na celu ujarzmienie choroby. Pacjent bez tzw. objawów chorobowych, czyli w remisji, wraca do domu do kolejnego nawrotu. Zaletami tego systemu są szybkie rozwiązania i umiejętność opanowania objawów chorobowych. Wadami – brak indywidualnego podejścia, niewystarczająca oferta terapeutyczna, niedofinansowanie, przypisywanie zbyt dużej roli farmakoterapii i generowanie stygmatyzacji. System środowiskowy w Polsce rozwija się od wielu lat, jednak na większą skalę od lat 90. XX w. Tworzą go m.in. środowiskowe domy samopomocy, ośrodki wsparcia, centra zdrowia psychicznego, niektóre poradnie zdrowia psychicznego oraz zespoły leczenia środowiskowego i oddziały psychiatryczne dzienne i stacjonarne przy szpitalach ogólnych. Zaletami tego systemu są pomoc w miejscu zamieszkania, w najbliższym środowisku, włączanie do procesu terapii osób bliskich i spojrzenie na problem środowiskowo. Model daje też duże szanse na działania interdyscyplinarne, łącząc oddziaływania placówek medycznych i pomocowych. System środowiskowy wydaje się jednym z najlepszych rozwiązań dla dzieci i młodzieży chorujących psychicznie. Wsparcie środowiskowe, indywidualny system nauczania, bliskość rodziny dają najlepsze efekty w leczeniu. Z kolei model skoncentrowany na zasobach wzmacnia to, co w człowieku pozytywne – nie skupiając się na negatywnych aspektach. W przeciwieństwie do modelu azylowego nie poddaje się w nim chorego leczeniu (usuwaniu objawów) w oczekiwaniu na nieuchronny nawrót, dąży się natomiast do przezwyciężenia kryzysu, aby na podstawie nowych doświadczeń skonstruować przyszłość. Style podejścia do choroby Styl biologiczny Ośrodki działające w tym modelu zwracają największą uwagę na opanowanie choroby dzięki odpowiednio dobranym lekom przeciwpsychotycznym. Głównym celem jest usunięcie objawów wytwórczych oraz ulżenie choremu w odczuwanym cierpieniu. Ważnymi elementami terapii są zapobieganie nawrotom i utrzymywanie pacjenta w możliwie najdłuższym czasie remisji. System oparty jest głównie na ośrodkach terapii azylowej – szpitalach psychiatrycznych, w których dobierana jest odpowiednia farmakoterapia, kontynuowana w warunkach ambulatoryjnych i poradniach zdrowia psychicznego. Przez wiele lat model azylowy traktował pacjentów w sposób przedmiotowy, pomijał w procesie terapii rodzinę, a metody leczenia wiązały się z generowaniem lęku wśród pacjentów, ich rodzin oraz społeczeństwa niewtajemniczonego w zasady działania systemu. Na szczęście przeszedł on wiele reform, metody leczenia uległy modernizacji, większość szpitali otworzyła swoje bramy, a z okien zaczęły znikać kraty. Zmienił się też społeczny odbiór i sposób myślenia o chorych, choć w tym zakresie nadal jest wiele do zrobienia. Ujęcie środowiskowe Schizofrenia w ujęciu środowiskowym to uspołecznienie chorego. Lata 90. przyniosły systemowi wsparcia osób chorujących psychicznie w Polsce olbrzymie zmiany. Testament prof. Antoniego Kępińskiego, zawarty w ostatnich rozdziałach jego książki Schizofrenia, zaczął być realizowany w skali krajowej. Program „Schizofrenia – Otwórzcie Drzwi” zaczął pokazywać normalność osób chorujących psychicznie, przeciwdziałając ich napiętnowaniu i dyskryminacji. Sieć środowiskowych domów samopomocy pozwoliła tysiącom klientów poradni zdrowia psychicznego na wyjście z domu i powrót do życia społecznego. Konferencje trójstronne odbywające się w całej Polsce pomogły w wypracowaniu nowego podejścia do kryzysu psychicznego. Powstał Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego, w powiatach i gminach zaczęto tworzyć programy lokalne, a tysiące pracowników pomocy społecznej zaangażowało się w niezmiernie ważną pracę na rzecz osób chorych psychicznie, ich rodzin i środowiska. Głównymi zadaniami systemu środowiskowego są maksymalne uspołecznienie osoby chorującej psychicznie i pomoc w powrocie do szkoły, na rynek pracy, do normalnego życia. Zagrożeniami tego modelu wciąż pozostają jednak brak indywidualnego podejścia do pacjenta, brak współpracy z systemem azylowym, brak koordynacji działań oraz niewystarczający poziom kształcenia pracowników ośrodków wsparcia. Otwarty dialog Podejście dialogiczne do kryzysu psychicznego od kilkudziesięciu lat staje się alternatywą dla innych metod leczenia. W Polsce duży udział w popularyzowaniu tego podejścia miały rodziny osób chorujących. Metody oparte na Otwartym Dialogu, stworzone przez fińskiego psychoterapeutę Jaako Seikkulę i psychiatrę Briggitę Alakare, dają perspektywę bardziej optymistyczną niż dwie wspomniane powyżej. Prawdopodobnie jest to jeden z elementów, który przesądził o popularności metody. Podejście Otwartego Dialogu znacząco zmniejsza poczucie winy, lęku, dba o przestrzeń i pomaga nadać nowe znaczenie zjawisku opisanemu demokratycznie przez jego uczestników. Zdarzenia życiowe w mechanizmie interpretacji nabierają emocjonalnego znaczenia i wpływają na nasze samopoczucie. Postrzegane jako pozytywne generują w nas radość, euforię, zadowolenie, wyzwalają energię do działania, do rozwoju. Negatywne, złe, niechciane wywołują przykre emocje, ból, cierpienie, poczucie niemocy, złość. Wahamy się w życiu między nastrojami dobrymi i złymi, przeżyciami oczekiwanymi i takimi, których wolelibyśmy uniknąć. Częstotliwość ich występowania – choć w dużej mierze zależna od nas samych – jest kwestią bardzo indywidualną. Są wśród nas wieczni optymiści, ale i melancholicy. Można się zastanawiać, co sprawia, że kiedy spotyka nas trudna sytuacja czy niepowodzenie generujące bardzo silne negatywne emocje, potrafimy sobie z nimi poradzić. Zestaw zasobów psychicznych każdego z nas jest inny, sposoby wykorzystywane przez innych mogą, lecz nie muszą być użyteczne także dla nas. Co więcej, zasoby te, zwane też kompetencjami psychicznymi, budujemy i modyfikujemy przez całe życie. Kiedy jest mi źle, idę biegać, jem lody, oglądam film, muszę się wygadać, staram się zrozumieć, co się stało, porządkuję mieszkanie, sprawy, życie, kupuję sobie prezent, idę „przespać problem”, idę na mecz. Co dzieje się jednak, jeśli nasze zasoby nie wystarczają i dochodzi do sytuacji, w której nie tylko nie idziemy pobiegać, ale nawet nie mamy siły, aby wyjść z łóżka? Nie tylko nie mamy ochoty z nikim porozmawiać, ale nawet brakuje nam siły, aby wziąć telefon? Wówczas mamy do czynienia z kryzysem psychicznym. Jego początkiem może być cokolwiek: utrata pracy, śmierć bliskiej osoby, rozlanie kawy na spodnie, codzienne problemy, uwagi kolegów w pracy, niezdany egzamin. Ważne! Kryzys psychiczny to sytuacja, w której nasze zasoby i kompetencje psychiczne nie wystarczają, aby poradzić sobie z trudnościami – rozumianymi bardzo subiektywnie. W przypadku takiego kryzysu jedynym rozwiązaniem jest zgłoszenie się do specjalisty. Mamy do wyboru trzech: psychologa, psychoterapeutę oraz psychiatrę. Specjalista na podstawie swoich obserwacji i wiedzy stawia diagnozę, nazywa kryzys, by dobrać odpowiednie metody leczenia i poszukać sposobu na powrót do normalnego funkcjonowania. Otwarty Dialog zmienia sposób patrzenia na psychozę. Traktuje chorobę jako istotne zagadnienie dla rodziny lub tzw. sieci społecznej i pozwala zmienić perspektywę, opis, narrację problemu, który widzi rodzina. Ta zmiana pozwala szukać odpowiedzi, a co ważniejsze: znajdować je. W 2015 r. prowadziłem stworzony przez siebie pierwszy w Polsce Mobilny Zespół Otwartego Dialogu. Zespół liczył 24 terapeutów, działał przez rok na terenie całego Dolnego Śląska. Zaproszono nas do rodziny mieszkającej w Miliczu. Problem przestawiła dzwoniąca do zespołu mama 16-letniego Adama. Chłopak od kilku tygodni zmienił swoją aktywność. Zerwał kontakty z dużą grupą znajomych, mimo bardzo dobrych wyników wycofał się z udziału w klubie sportowym. Przestał zwracać uwagę na ubiór, nie dbał o higienę osobistą. Początkowo matka uznała sytuację za efekt zerwania relacji z dziewczyną. Wszelkie próby podjęcia rozmowy z synem kończyły się wybuchem agresji z jego strony. Propozycja udania się na konsultację psychologiczną została odebrana jako atak. Adam spędzał całe noce na „poszukiwaniu rozwiązania” w internecie. Przestał praktycznie wychodzić z pokoju, gdyż – jak twierdził – w domu są insekty, robactwo. Dwa pierwsze spotkania z rodziną odbyły się bez obecności Adama, który nie chciał w nich uczestniczyć. W trakcie drugiego spotkania terapeutycznego do drzwi mieszkania zadzwoniła policja – jak się okazało, zawiadomiona przez Adama. Zgłosił, że w domu są obcy ludzie, którzy chcą go okraść. Na trzecim spotkaniu Adam był obecny. Zaczęliśmy rozmowę, rodzina zaproponowała temat: trudna sytuacja w domu. Sytuacja była niewygodna dla wszystkich członków rodziny i wszyscy pragnęli zmiany – i to właśnie owa chęć zmiany była powodem spotkania, nie zaś choroba Adama. Takie podejście zbliżyło rodzinę. Po trzech tygodniach sesji chłopak zgodził się na hospitalizację. Jak relacjonował, słyszał głosy, które mówiły do niego po kilka godzin dziennie. Na jednej z sesji terapeutycznych pojawiły się wątpliwości dotyczące ich autentyczności, dlatego chłopak postanowił nagrać je dyktafonem, aby zaprezentować je na spotkaniu. Na nagraniu była cisza. Adam zrozumiał, że może jest tak, iż głosy słyszy tylko on. Podsumowanie Leczenie schizofrenii – zarówno dzieci, młodzieży, jak i dorosłych – opiera się na dobrze dobranej farmakoterapii połączonej z psychoterapią indywidualną i rodzinną oraz psychoedukacją. Duże znaczenie ma przy tym zwrócenie uwagi na czynniki uboczne przyjmowania leków, które mogą utrudniać proces leczenia i powodować niechęć do zażywania leków, np. z powodu lęku przed przybraniem na wadze. Niezwykle istotne jest to, aby doświadczenie choroby psychicznej nie skreślało możliwości dalszego rozwoju. Mniejsza zmiana w życiu dziecka czy nastolatka z diagnozą schizofrenii (np. zaproponowanie uczniowi specjalnej ścieżki edukacyjnej w szkole zamiast nauczania indywidualnego w domu) zawsze jest lepsza od dużej zmiany spowodowanej chorobą. Ta bowiem od momentu rozpoznania dominuje życie – nie tylko chorującego, lecz także jego rodziny. Bibliografia: • A. Kępiński, Schizofrenia, Kraków 2012. • A. Lauveng, Byłam po drugiej stronie lustra, Sopot 2015.