................................................ (miejscowość, data) ....................................... ....................................... (wykonawca) Protokół nr .......... z odbioru instalacji gazowej i przeprowadzonej głównej próby szczelności W budynku nr ……………, lokal nr ………………………………………………………….., na działce geodezyjnej nr …………… przy ul. ………………………………………………... 1. Inwestor: …………………………………………………………………………………….. adres: …………………………………………………………………………………………… 2. Wykonawca: ………………………………………………………………………………… adres: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………... 3. Instalacja wykonana na podstawie: a) projekt techniczny wykonany przez …………………………………………………… (nazwa i adres biura projektowego, data opracowania projektu) b) warunki przyłączeniowe dostawcy gazu nr ……… z dnia ………………………..…… c) pozwolenie na budowę nr …………… z dnia …………………………………………. 4. Kierownik budowy: ……………………………………………………………………….… (imię i nazwisko – nr uprawnień budowlanych) 5. Oświadczenie kierownika budowy: Stwierdzam, że instalacja gazowa została wykonana zgodnie z projektem, pozwoleniem na budowę oraz zgodnie z obowiązującymi przepisami i normami oraz stwierdzam oczyszczenie instalacji z pozostałych w niej zanieczyszczeń po budowie. Do budowy użyto materiałów dopuszczonych dla instalacji gazowej – dowody w załączeniu do dokumentacji odbioru. Instalację (poza budynkiem) na terenie działki nr …………… o długości ……………………. zinwentaryzowano powykonawczo – szkic geodezyjny i mapka w załączeniu. Wykonawca zapewnia, że prace regulacyjne przyłączonych urządzeń gazowych wykona po napełnieniu instalacji paliwem gazowym. Urządzenia podlegające serwisowaniu producenta powinny być uruchomione przez autoryzowany serwis – według wskazań instrukcji obsługi – po uzgodnieniu terminu prac z użytkownikiem urządzeń gazowych. ..................................................... (podpis kierownika budowy) 6. Główna próba szczelności instalacji: Medium próbne: powietrze, gaz obojętny*, obowiązują parametry próby według uregulowań w Rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 sierpnia 1999 r. w sprawie warunków technicznych użytkowania budynków mieszkalnych (Dz.U. z 1999 r. Nr 74 poz. 836 ze zm.). Ciśnienie próby: ……… ………. Czas trwania próby: ………………………………………… Wynik: pozytywny/negatywny* Pomiaru dokonano manometrem …………… nr fabryczny ……………. zakres …………….. Data sprawdzenia: ……………………………………………………………………………… Uwaga: próbę należy ponowić w przypadku nienapełnienia instalacji gazem przed upływem sześciu miesięcy. W budynkach wielokondygnacyjnych: poziomy i piony instalacyjne – wyniki prób: pozytywne/negatywne*. 7. Informacja o urządzeniach instalacji: a) gazomierz projektowany: typ ………… Q max ……………………………………….. miejsce zainstalowania ………………………………………………..…………………….. podejście gazomierzowe 130 mm–250 mm* b) gazomierz istniejący: typ ……………………………… nr fabryczny ………………... Wyniki próby: P – pozytywny, N – negatywny 8. Zamontowany, projektowany* reduktor na przyłączu: typ …………, liczba sztuk ………. 9. Uwagi: ……………………………………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. 10. Członkowie komisji: a) Inwestor ……………………………………………… ……………………………… (nazwisko i imię) (podpis) b) Wykonawca …………………………………………… ……………………………… (nazwisko i imię) (podpis) 11. Nadzór nad wykonaniem głównej próby szczelności pełnił: (nazwisko i imię, nr uprawnień) (podpis) Niniejszy protokół stanowi podstawę do: 1. Zgłoszenia wybudowanej instalacji do użytkowania. 2. Zlecenia napełnienia instalacji gazem do dostawcy gazu. 3. Uruchomienia urządzeń gazowych przez autoryzowany serwis producenta. Protokół otrzymują: 1. Inwestor – 1 egz. 2. Wykonawca instalacji – 1 egz. 3. Dostawca gazu – 1 egz. Załącznik: • protokół kominiarski o prawidłowym podłączeniu odbiorników gazu do przewodów spalinowych i sprawności układu wentylacyjnego nr …………………………… z dnia ……………………………………..………………………, wystawiony przez ……………………………………………………………………………………….......