(imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejscowość, data) (adres i numer telefonu wnioskodawcy) Pani/Pan Dyrektor Szkoły Na podstawie § 24 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 27 sierpnia 2019 r. w sprawie świadectw, dyplomów państwowych i innych druków (Dz.U. z 2019 r. poz. 1700 ze zm.) proszę o wydanie duplikatu świadectwa wydanego przez Szkołę …………………………………………………………… w roku ……………………………. na rzecz: ……….………………………………………………………………………………….……… (imię i nazwisko wnioskodawcy, którego dotyczy świadectwo) urodzona/urodzony ........................................ w ......................................................................... Do szkoły uczęszczałam/uczęszczałem w latach od .............................. do ................................ Wnioskuję o wydanie duplikatu z powodu utraty oryginału. Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz. UE L 119 z 2016 r.) zapoznałam/zapoznałem* się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z przysługującym prawem dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie, jak również oświadczam, że podanie tych danych było dobrowolne. ………………………………… (podpisy wnioskodawcy) KLAUZULA INFORMACYJNA Państwa dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Rozporządzenie o ochronie danych osobowych). 1. Informacje dotyczące administratora danych osobowych: Administratorem Państwa danych osobowych jest Szkoła ……………….... Mogą się Państwo z nami kontaktować w następujący sposób: a) listownie na adres: ……………………….….., b) poprzez e-mail: ………………………………, c) telefonicznie: ……………………………….... 2. Inspektor ochrony danych: Szkoła wyznaczyła Inspektora Ochrony Danych Osobowych. Mogą się Państwo z nim skontaktować w następujący sposób: a) listownie na adres: ………………………….., b) poprzez e-mail: ………………………………, c) telefonicznie: ………………………………… 3. Cel i podstawy przetwarzania: Państwa dane będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku o wydanie duplikatu świadectwa szkolnego promocyjnego. Państwa zgoda wyrażona poprzez złożenie wniosku oraz wypełnianie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikającego z następujących przepisów prawa: a) Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1082 ze zm.), b) Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 27 sierpnia 2019 r. w sprawie świadectw, dyplomów państwowych i innych druków (Dz.U. z 2019 r. poz. 1700 ze zm.). 4. Odbiorcy danych osobowych: Państwa dane osobowe nie będą udostępniane osobom trzecim. 5. Okres przechowywania danych: Będziemy przechowywać Państwa dane osobowe przez okres pięciu lat (od 1 stycznia następnego roku po ostatecznym załatwieniu sprawy). 6. Prawa osób, których dane dotyczą: Zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych przysługują Państwu następujące uprawnienia: a) prawo dostępu do treści swoich danych oraz otrzymania ich kopii, b) prawo sprostowania (poprawiania) swoich danych, c) prawo do usunięcia danych osobowych w sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie następuje w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa lub w ramach sprawowania władzy publicznej, d) prawo do ograniczenia przetwarzania danych, przy czym przepisy odrębne mogą wyłączyć możliwość skorzystania z tego prawa, e) prawo do przenoszenia danych pomiędzy różnymi administratorami, f) prawo do niepodlegania wyłącznie zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu, g) prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku naruszenia zasad przetwarzania Państwa danych osobowych: Urząd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, tel. 22 531 03 00, e-mail: kancelaria@uodo.gov.pl. 7. Prawo cofnięcia zgody: Przysługuje Państwu prawo wycofania w dowolnym momencie zgody na przetwarzanie danych osobowych. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Państwa zgody przed jej wycofaniem. 8. Informacje o wymogu podania danych: Podanie przez Państwa danych osobowych jest dobrowolne, ale jest warunkiem niezbędnym do rozpatrzenia wniosku i wydania duplikatu.