Formularz wycieczki szkolnej (wzór) Część A – Zgoda rodziców/opiekunów prawnych na udział w wycieczce szkolnej Wyrażamy zgodę na udział naszej córki/naszego syna ……………………………………….. (imię i nazwisko dziecka) z klasy ………….. w wycieczce szkolnej do ………………………………………………….. (nazwa docelowego miejsca wycieczki) w dniach ……………………… . ………………………………………………........................... (data, miejscowość, podpisy rodziców / opiekunów prawnych) Część B – Informacje dotyczące warunków zdrowotnych uczestniczki/uczestnika (wypełniają rodzice/opiekunowie ucznia niepełnoletniego) Jeżeli odpowiedź jest twierdząca, proszę wpisać informację dotyczącą choroby i istotnych wskazań lekarskich: a) dziecko choruje / nie choruje na przewlekłe choroby ………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………….……………………………………………………….. b) dziecko zażywa na stałe leki / nie zażywa na stałe leków …………………………………………………………………………………….……………...………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………….……………………………………………………….. c) dziecko jest uczulone / nie jest uczulone ……………………………….………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………..…… ………………………………………….………………………………………………………. d) ma przeciwskazania zdrowotne / nie ma przeciwwskazań zdrowotnych w związku z udziałem w wycieczce wg jej programu ………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Część C – Poświadczenie zapoznania się z dokumentacją wycieczki (wypełniają rodzice/opiekunowie ucznia niepełnoletniego) Oświadczam/oświadczamy, że znamy i akceptujemy program i trasę wycieczki szkolnej do ……………………………………………………………. oraz regulamin wycieczki szkolnej. Część D – Informacja o wcześniejszym odłączeniu się od grupy z uwagi na łatwiejszy powrót do domu (wypełniają rodzice/opiekunowie ucznia niepełnoletniego – należy dokładnie wskazać miejsce, od którego uczestnik samodzielnie powraca do domu i nie podlega nadzorowi kierownika i opiekunów) …………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………….………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………... ………………………………… (podpisy rodziców) Część E – Dane osobowe uczestniczki/uczestnika (wypełniają rodzice/opiekunowie ucznia niepełnoletniego) a) adres zamieszkania: …………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………….……………………………………………………. b) telefon kontaktowy: • ucznia: ……………………………………………………………………………….…. • matki: …………………………………………………………………………………... • ojca: ………………………………………………………………………………….….