(pieczęć przedszkola) (miejscowość, data) Zaświadczenie o wymiarze zatrudnienia nauczyciela mianowanego ubiegającego się o awans zawodowy na stopień nauczyciela dyplomowanego (Wypełnia dyrektor placówki, w której nauczyciel odbył pełny staż na stopień awansu nauczyciela dyplomowanego lub zakończył staż rozpoczęty w innej placówce. W przypadku nauczyciela, który w okresie odbywania stażu zmienił miejsce zatrudnienia, oraz nauczyciela zatrudnionego w kilku placówkach, w każdym wymiarze niższym niż połowa obowiązkowego wymiaru zajęć, łącznie w wymiarze co najmniej połowy obowiązkowego wymiaru zajęć, należy załączyć zaświadczenia ze wszystkich placówek, w których nauczyciel był zatrudniony w okresie stażu) 1. Imię i nazwisko nauczyciela: 2. Data i miejsce urodzenia nauczyciela: 3. Miejsce i wymiar zatrudnienia nauczyciela w okresie stażu: (nazwa i adres placówki) (wymiar zatrudnienia) Stwierdzam, że Pani/Pan ............................................................................. przed rozpoczęciem stażu spełniła/spełnił wymóg określony w art. 9d ust. 4 Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1762 ze zm.). 4. Informacja o wymiarze zatrudnienia nauczyciela i rodzaju prowadzonych zajęć w okresie odbywania stażu: 1) nauczyciel odbywał staż na stopień nauczyciela dyplomowanego w wymiarze ............. w dniach od ...................... do ......................, 2) nauczyciel odbywał staż na stopień nauczyciela dyplomowanego w wymiarze ............. w dniach od ...................... do ...................... z powodu .................................................. ........................................................................................................................................... 3) (podać przyczynę przedłużenia stażu, np. L4, urlop macierzyński lub odbycie stażu zgodnie z art. 9d ust.5 i 5 a Karty nauczyciela), 4) rodzaj prowadzonych zajęć ...................................................... w wymiarze .................. 5. Informacja o wymiarze zatrudnienia nauczyciela i rodzaju prowadzonych zajęć w dniu wydania zaświadczenia: W dniu wydania zaświadczenia nauczyciel zatrudniony był w wymiarze ............................ na stanowisku nauczyciela ..................................................................................................... (podać rodzaj prowadzonych zajęć) 6. Data zatwierdzenia planu rozwoju zawodowego nauczyciela: .............................................. 7. Data złożenia przez nauczyciela sprawozdania z realizacji planu rozwoju zawodowego: ...................................... (pieczęć i podpis dyrektora)