(data, miejscowość) Informacją o zapoznaniu się z oceną Zostałam zapoznana / zostałem zapoznany z treścią oceny dorobku zawodowego i przysługującym mi prawem odwołania się w ciągu 14 dni do organu sprawującego nadzór pedagogiczny .................................................................. z siedzibą w ........................................ ..................................................................................... (podpis nauczyciela)