Choroba afektywna dwubiegunowa u dzieci i młodzieży Opracował: Ryszard Spychalski, psychoterapeuta, wykładowca, nauczyciel metody otwartego dialogu Zmienność nastrojów jest stanem normalnym. Wpływ na samopoczucie ma wiele czynników zewnętrznych i wewnętrznych. Jeśli wahania nastroju u dziecka są krótkotrwałe, spowodowane jakąś konkretną sytuacją, a przede wszystkim nie destabilizują jego codziennego funkcjonowania i nie powodują odczucia cierpienia, są naturalne. Czasami jednak bywają objawem choroby. Ważne! Istotnym czynnikiem, który odróżnia naturalne wahania nastroju od zaburzeń afektywnych, jest zmiana. Obserwowane zachowanie powinno utrzymywać się przez jakiś czas i nie być typowe dla danej osoby. Jednym z rodzajów zaburzeń nastroju jest choroba afektywna dwubiegunowa, w przeszłości nazywana psychozą maniakalno-depresyjną. Charakteryzuje się ona cyklicznym naprzemiennym występowaniem u jednej osoby stanów depresyjnych i maniakalnych. Choroba ma duży wpływ na wszystkie sfery życia i bywa niezwykle wyczerpująca zarówno dla osoby chorującej, jak i jej najbliższego otoczenia. Znacznie utrudnia, a czasem wręcz uniemożliwia kontynuowanie nauki bądź pracy. Często bywa powodem rozpadu związków, ponieważ partnerzy niejednokrotnie poddawani są tak dużej próbie, że nie są w stanie jej sprostać. Objawy i przebieg choroby Jednym z biegunów choroby jest mania. Najczęściej objawia się ona wzrostem siły i energii do działania, wysokim poczuciem sprawstwa oraz zwiększoną wiarą we własne możliwości. Do rozpoznania epizodu manii lub hipomanii niezbędne jest wystąpienie wzmożonego, ekspansywnego lub drażliwego nastroju w stopniu, który nie jest typowy dla danej osoby. W przypadku młodych osób w epizodach manii częściej niż u dorosłych występują buntowniczość i drażliwość. Hipomania jest stanem o mniejszym nasileniu niż mania; występuje najczęściej w chorobie afektywnej dwubiegunowej typu II. Osoby w tej fazie są postrzegane jako bardzo produktywne, kreatywne, otwarte i towarzyskie – ponieważ cechy te z reguły są uznawane za pozytywne, prawidłowe rozpoznanie choroby w wielu wypadkach może być utrudnione. Taki stan wzmożonej aktywności może trwać do kilku miesięcy. Zmiana nastroju w manii musi być znacząca i utrzymywać się przez co najmniej tydzień. Jednocześnie powinny wystąpić minimum trzy z wymienionych niżej objawów: 1. Nierealistycznie pozytywny obraz siebie, który różni się od normalnych przekonań na swój temat, jakie na co dzień ma osoba chora. Uważa się ona za osobę mądrzejszą, bardziej inteligentną od innych, za człowieka szczególnie uzdolnionego, niezwykle atrakcyjnego. Inni ludzie są przez osobę w manii uważani za głupich, łatwo ulegających wpływom i manipulacji. 2. Mniejsze zapotrzebowanie na sen. U osoby, która zazwyczaj spała siedem–osiem godzin na dobę, potrzeba snu spada do czterech lub pięciu. Często pojawiają się problemy z zasypianiem lub brak potrzeby położenia się do spania. Przez cały dzień chory ma wystarczająco dużo energii do działania. 3. Wzmożona gadatliwość, rozmowność bez prowadzenia dialogu. Osoba w manii nastawiona jest przy tym na wysyłanie informacji, a nie na słuchanie. Jedną z cech jest potrzeba rozmawiania z wieloma osobami. Chory mówi w sposób szybki, ciągły, połyka końcówki wyrazów, niejednokrotnie jego mowa jest niewyraźna. Słuchając go, ma się odczucie, że rozmawia się z kimś, kogo myśli biegną zbyt szybko, by był w stanie je wyrazić. 4. Gonitwa myśli, natłok pomysłów lub pojawiające się myśli – objawienia. Jakaś idea może tak bardzo zaprzątać głowę chorego, że nie jest on w stanie skoncentrować się na niczym innym, nie pozwala zasnąć, skupić się na zadawanych pytaniach. 5. Problemy z koncentracją uwagi i rozkojarzenie. Mimo że osoby w fazie manii mogą mieć poczucie posiadania wyostrzonej koncentracji, w rzeczywistości są postrzegane przez otoczenie jako rozkojarzone. 6. Skrajne podenerwowanie lub nadpobudliwość, łatwość wpadania w złość oraz niepohamowane wybuchy agresji. Poczucie wszechwładzy, mocy sprawia, że w kontakcie z innymi pojawia się złość. Inni postrzegani są jako głupi lub utrudniający realizację pomysłów. 7. Podejmowanie lekkomyślnych działań, zobowiązań, mieszanie się w ryzykowne sytuacje (bójki, kłótnie, kradzieże, napady). Ważne, aby opisane objawy nie były stałą cechą danej osoby – powinny stanowić one zdecydowane odstępstwo od indywidualnej normy. Nie mogą być też konsekwencją określonych zdarzeń. Aby prawidłowo zdiagnozować chorobę, objawy powinny utrzymywać się przez okres od kilku dni do kilku tygodni oraz powodować subiektywnie odczuwane problemy, takie jak brak zrozumienia w szkole, brak akceptacji rodziców czy odwrócenie się przyjaciół. Pojawienie się manii nie może wiązać się z używaniem substancji psychoaktywnych ani z jakimkolwiek jednorazowym zdarzeniem wywołującym silne emocje. Obie te sytuacje można jednak zaliczyć do czynników sprzyjających rozwinięciu się fazy maniakalnej. Epizody maniakalne i depresyjne Mania może przybierać postać euforyczną (która jest częstsza i występuje u ok. 60 proc. chorych) lub dysforyczną. Pierwsza charakteryzuje się podwyższoną samooceną oraz myśleniem wielkościowym. Osoba chora jest przekonana o swojej wyjątkowości, umiejętności postrzegania rzeczy, których nie widzą inni. Ma zwiększoną potrzebę aktywności społecznej, staje się bardzo towarzyska, próbuje być gwiazdą grupy, wykazuje pobudzenie ruchowe, nieadekwatnie ocenia sytuację, co skłania ją do podejmowania lekkomyślnych i ryzykownych działań bez liczenia się z dalszymi konsekwencjami – osoby w manii często zaciągają liczne kredyty, podejmują zobowiązania, których nie są w stanie dotrzymać itd. Euforycznej manii często towarzyszą przekonania psychotyczne. W manii dysforycznej występują podobne zmiany w postrzeganiu siebie, jednak bez dobrego samopoczucia. Dominują myśli negatywne, które wywołują poczucie smutku, pesymizmu i rozpaczy. Do rozpoznania epizodu depresji u dzieci i młodzieży stosuje się takie same kryteria jak w przypadku diagnozowania depresji u osób dorosłych. Dodatkowo w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej – zwłaszcza u młodych ludzi – mogą pojawiać się niekontrolowane wybuchy złości czy nadmierna drażliwość. Takie zachowania są dla obserwatorów nieracjonalne i pojawiają się bez wyraźnej przyczyny. Mogą przybierać formę agresji w stosunku do ludzi i przedmiotów (krzyki, trzaskanie drzwiami, niszczenie przedmiotów). Emocją wspólną dla stanu manii i depresji jest lęk. W obu fazach występują również problemy z koncentracją – w manii są one spowodowane m.in. gonitwą myśli, zaś w depresji koncentrowaniem się na doświadczanym cierpieniu. Poważnym problemem w chorobie afektywnej dwubiegunowej – zarówno w przypadku dorosłych, jak i nastolatków – są myśli i próby samobójcze. Odsetek osób podejmujących skuteczne próby samobójcze jest bardzo wysoki. Zachowania autodestrukcyjne są częstsze w fazie manii i wiążą się z nieadekwatnym poczuciem wartości oraz potrzebą redukcji bólu psychicznego. Typy zaburzeń afektywnych dwubiegunowych Stwierdzenie choroby afektywnej dwubiegunowej jest możliwe, gdy wyraźne zmiany nastroju o charakterze epizodycznym, czyli takie, które nie następują bezpośrednio po sobie i nie stanowią ciągłości, pojawiają się jako okresy oddzielone od siebie mierzalną ilością czasu. Dodatkowo epizody obniżonego i podwyższonego nastroju muszą występować na zmianę przy jednoczesnym współistnieniu zaburzeń aktywności. Wyróżnia się dwa podstawowe typy przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. Zaburzenia typu I charakteryzują się długimi epizodami głębokiej depresji trwającymi nawet do kilku miesięcy oraz okresami manii, której zazwyczaj towarzyszą nieadekwatnie wysokie poczucie własnej wartości, gonitwa myśli, pobudzenie psychoruchowe, skrócenie czasu snu i podejmowanie niebezpiecznych zachowań. Zaburzenia typu II występują znacznie częściej i cechują się mniejszym nasileniem epizodów manii (znacznie częściej hipomanii) w stosunku do epizodów depresji. Trzecią formą jest cyklotymia – obie fazy przebiegają w niej stosunkowo łagodnie, a osoby z diagnozą cyklotymii postrzegane są jako nadmiernie reaktywne i humorzaste. U ok. 10–20 proc. chorujących występuje postać z szybką zmianą faz (rapid cycling) – w ciągu roku może pojawić się do czterech takich zmian. W praktyce zmiany mogą następować w ciągu jednego tygodnia, dnia, a nawet godziny (ultra-rapid cycling). Choroba afektywna dwubiegunowa u dzieci i młodzieży Dawniej uważano, że zaburzenia nastroju są typowe dla osób dorosłych i nie występują u dzieci. Tymczasem choroba często ma wczesny początek – blisko 22 proc. dorosłych pacjentów pierwszych epizodów doświadczyło już w wieku 12 lat lub wcześniej, natomiast 43,4 proc. – w wieku 13–18 lat. Badania pokazują, że pierwszy epizod choroby występuje w wieku średnio 15 lat, niezależnie od płci. Etiologia wskazuje głównie na czynniki biologiczne. Chorobę afektywną dwubiegunową u dzieci i młodzieży rozpoznaje się na podstawie takich samych kryteriów diagnostycznych, jakie odnoszą się do osób dorosłych. Mimo to w przypadku młodszych pacjentów objawy obu faz są różne – w tej grupie częściej obserwuje się drażliwość i objawy depresyjne (drażliwość jest objawem charakterystycznym dla depresji wśród dzieci). W fazie manii w grupie adolescentów typowymi objawami są gonitwa myśli, niewłaściwa ocena sytuacji, podejmowanie działań ryzykownych, wzmożona energia. W fazie depresji objawy są nasilone i pojawiają się próby samobójcze. W grupie wiekowej osób młodych najczęściej pierwszym epizodem jest faza depresyjna. Zdarza się, że poprzedza ją wcześniejsza diagnoza ADHD, która często stanowi błędne rozpoznanie, mimo że niejednokrotnie obok zaburzeń lękowych i zaburzeń charakteru diagnozą współistniejącą rzeczywiście jest ADHD. Życie z osobą z chorobą afektywną dwubiegunową bywa trudne. Czasem porównuje się je do jazdy kolejką górską. Zachowania spowodowane zaburzeniami mogą być odbierane przez bliskich jako wyraz złośliwości, próba ataku czy agresja. Leczenie Leczenie choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży jest procesem złożonym i powinno opierać się na indywidualnie dobranym programie całościowego oddziaływania uwzględniającego farmakoterapię, psychoterapię i psychoedukację. Niezbędne są wspólne działania interdyscyplinarnego zespołu, w skład którego wchodzą specjaliści z różnych dziedzin – m.in. lekarz psychiatra, psychoterapeuta, pedagog, lekarz pediatra lub lekarz rodzinny. W razie potrzeby do pracy zespołu mogą być zapraszani inni specjaliści, którzy opracowują sposób postępowania dobrany do indywidualnych potrzeb osoby chorującej. Istotne jest przy tym, aby osoba prowadząca leczenie nie zmieniała się. Czynny udział w pracach zespołu powinni również brać opiekunowie, nauczyciele oraz przede wszystkim rodzice i sam uczeń. W ramach strategii ustalone zostają: • wdrożenie farmakoterapii, • zaplanowanie psychoterapii indywidualnej, • zaplanowanie spotkań terapeutycznych sieci społecznej, • zaplanowanie psychoedukacji, • zaplanowanie i wdrożenie psychoedukacji dla osoby chorującej, rodziny, bliskich oraz nauczycieli. Strategia stabilizowania kryzysu oraz zmniejszania liczby i natężenia faz opiera się na diagnozie czynników bezpośrednio wywołujących rzuty choroby i sprzyjających ich pojawieniu się. Mimo że opracowanie skutecznego sposobu radzenia sobie z chorobą afektywną dwubiegunową okazuje się prostsze u osób dorosłych, jest ono możliwe także w przypadku nastolatków. Warto zatem podjąć próbę sformułowania kilku najważniejszych punktów programu terapii pozafarmakologicznej. 1. Opanowanie wahań nastroju, umiejętność odróżnienia prawdziwego „ja” od zachowania spowodowanego chorobą Osoba chorująca wraz z bliskimi – czyli jej siecią społeczną – uczy się, jak panować nad nastrojem, tak aby emocje nie przejmowały kontroli nad sytuacją. Opracowany zostaje katalog zasobów oraz sposobów na praktyczne radzenie sobie w sytuacjach trudnych. Rodzina pracuje nad strategią unikania sytuacji stresujących i niwelowania następstw stresu. Poznaje zasady higieny psychicznej, które w miarę możliwości powinny zostać wprowadzone i przestrzegane w domu. Ważną umiejętnością jest uświadomienie sobie, co w zachowaniu ucznia jest objawem zaburzenia, a co jego cechą i wynika po prostu z jego charakteru. Pozwala to uniknąć negatywnych reakcji bliskich na zachowanie sprawiające ból. 2. Identyfikowanie i zauważanie objawów zapowiadających nadejście zaostrzenia choroby Do realizacji tego zadania potrzebne jest dobre poznanie siebie, powtarzających się schematów i reakcji. Zmiana fazy choroby lub zaostrzenie zwiastowane są zmianami w zachowaniu – osoby bliskie powinny potrafić wychwycić takie sytuacje. 3. Unikanie sytuacji, zdarzeń, osób i substancji pogarszających stan psychiczny Na podstawie analizy przebiegu choroby sieć społeczna osoby chorującej oraz ona sama tworzą mapę czynników i sytuacji z podziałem na takie, na które można wpływać (np. środowisko, w którym występuje hałas, presja obowiązków, brak snu) oraz niezależne od nas (pory roku, negatywne zdarzenia losowe, uczucia, zdarzenia pozytywne). Chory powinien starać się unikać tych elementów, które jest w stanie kontrolować. 4. Łagodzenie stanów nasilenia choroby Strategia postępowania sieci społecznej w momencie nasilenia kryzysu może przybrać formę umowy z nastolatkiem. Osoby z najbliższego otoczenia stają się wówczas zabezpieczeniem i starają się reagować w momencie nasilenia objawów – to, czego nie wychwyci w swoim zachowaniu chory, może zostać zauważone i dzięki temu w porę można podjąć odpowiednie działania. 5. Program dobrego życia z chorobą Opiera się na uświadomieniu sobie zasobów sieci społecznej oraz przyjęciu ustalonych planów działania w obliczu kryzysu. Uczeń z zaburzeniami nastroju Jak już wspomniano, zdiagnozowanie choroby afektywnej dwubiegunowej, zwłaszcza w przypadku dzieci i młodzieży, bywa bardzo trudne. Często doświadczeni klinicyści w pierwszym kontakcie z chorym stawiają błędne rozpoznanie, co wynika poniekąd ze specyfiki zaburzenia, które zazwyczaj w danej chwili pokazuje zaledwie jeden swój kraniec. Łukasz Święcicki w swojej książce podaje kilkanaście przykładów niewłaściwej diagnozy zaburzeń afektywnych. Odróżnienie przez nauczyciela objawów stanu depresyjnego, dystymii, ADHD i cech osobowości od choroby afektywnej dwubiegunowej jest praktycznie niemożliwe, zwłaszcza że u nastolatków wraz z główną chorobą często pojawiają się zaburzenia współistniejące. Nauczyciel nie jest specjalistą z dziedziny psychiatrii, więc nie jest w stanie postawić diagnozy, zdecydowanie powinien być jednak uważny na sygnały, które mogą wskazywać, że któryś z uczniów może potrzebować pomocy specjalisty. Zaburzenia afektywne utrudniają wprawdzie funkcjonowanie społeczne, naukę czy realizowanie szkolnych obowiązków, jednak zgodnie z aktualnymi wytycznymi młodzi ludzie dotknięci kryzysem psychicznym nie powinni być wyłączani z systemu edukacyjnego. Istotne jest, aby w miarę możliwości mogli być jego częścią. Normalne środowisko – także środowisko szkolne – jest jednym z elementów dających szansę na normalne funkcjonowanie w przyszłości. Nauczyciele powinni być zatem częścią zespołów interdyscyplinarnych planujących wspomniany wyżej system terapii i wspierać uczniów borykających się z zaburzeniami nastroju. Podsumowanie Choroba afektywna dwubiegunowa jest trudna do zdiagnozowania i najczęściej bywa rozpoznawana jako inne zaburzenie. Powszechnie uważa się, że ma ona charakter przewlekły i z różnym nasileniem występuje do końca życia. Przy odpowiednio prowadzonej terapii nie uniemożliwia jednak zwyczajnego życia, nauki czy budowania relacji interpersonalnych. Bibliografia: • J.D. Preston, J.A. Fast, Kochając osobę z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi, Kraków 2019. • Psychiatria dzieci i młodzieży, red. I. Namysłowa, Warszawa 2016. • M. Ramirez Basco, Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, Kraków 2017. • Ł. Święcicki, Choroba afektywna dwubiegunowa. Trudności diagnostyczne, Wrocław 2018. Choroba afektywna dwubiegunowa oczami nastolatka Teraz jest podobno normalnie, tylko że dla mnie zbyt jałowo, całkiem zwyczajnie, smutno. Do lekarza trafiłem pierwszy raz w gimnazjum. Dla mnie nie działo się nic szczególnego, ale ktoś stwierdził, że powinienem iść. Szkoła mnie denerwowała, nauczyciele żądali, nie próbowali zrozumieć, inni uczniowie w większości byli idiotami. Miałem problemy i dość szybko przyklejono mi etykietkę ADHD, lekcje mnie nudziły, nie mogłem skoncentrować się na materiale. Tłumaczenie nauczyciela było infantylne, prymitywne, oczywiste rzeczy wyjaśniał i wyjaśniał... Nie mogłem tego znieść. Wstawałem i wychodziłem z lekcji. Im bardziej mi zakazywali i odsyłali do pedagoga, tym większą miałem zabawę. Zacząłem uciekać, chodziłem nad rzekę, siedziałem, patrząc w wodę, i myślałem, jak dobrze byłoby wskoczyć i nie wypłynąć. Zacząłem coś brać, pomagało odciąć się, wejść na jeszcze wyższy poziom rozumienia. Niestety to kosztowało. Biłem się z myślami. Dużo spałem, a mimo to czułem się zmęczony przez większość dnia. Noce to był mój czas. Prowadziłem drugie życie w sieci albo grałem. Jadłem dużo i przytyłem. Dostałem leki na depresję. Po kilku tygodniach wróciłem do normalności, do szkoły. Znalazłem nową pasję – koszulki klubów, miałem niezłą kolekcję. Kupowałem na wyjazdach, w sieci, szukałem w lumpach, wymieniałem się. To był dobry interes. Nie chciałem marnować czasu na szkołę, bo czas to pieniądz. Niestety idioci wokół mnie nie rozumieli, a ja po miesiącu obrotów miałem już kilka tysięcy. Pracy było bardzo dużo, ale jak jestem w wirze pracy, to spokojnie starczają mi trzy–cztery godziny snu dziennie. Miałem forsę, czas na pracę i imprezy. Miałem niesamowicie wyostrzony zmysł postrzegania, rozumienia, poznałem nowych przyjaciół i byłem w kilku związkach – czasem w kilku naraz. Tego nie może zrozumieć zwykły człowiek i dlatego wszystko mi zabrali. Trafiłem do szpitala i dostałem leki. Ostatnio często wpadałem w „rollercoaster”, tak mówią w domu. Kilka razy zdarzyło się, że wszystkie myśli ułożyły mi się w całość. Wstałem z łóżka i zrozumiałem, jak bardzo jestem okradany z pomysłów i myśli przez siostrę. Powiedziałem jej, że wiem, jaka jest podła i co knuje. Szukałem dowodów w jej notatkach, ale zrozumiałem, że wszystko szyfruje i nic nie znajdę. Poczułem, że jestem sam. Nikt mnie nie rozumie, nawet rodzina, zdradzają mnie, oszukują, odsyłają do lekarza. Jestem inny, taki dziwaczny i pokraczny. Marek