(numer rejestru organu właściwego (miejscowość i data) do wydania pozwolenia na budowę) ........................................................ (oznaczenie organu administracji architektoniczno-budowlanej) Wniosek o pozwolenie na budowę Inwestor: Imię i nazwisko lub nazwa Ulica Nr domu, mieszkania lub lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon/faks Adres e-mail Pełnomocnik (jeżeli został ustanowiony) Imię i nazwisko Ulica Nr domu, mieszkania lub lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon/faks  Załączam pełnomocnictwo.  Załączam dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana).  Na podstawie art. 32 i art. 33 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 2351 ze zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę zamierzenia budowlanego, mającego na celu:  budowę nowego obiektu budowlanego/nowych obiektów budowlanych  rozbudowę istniejącego obiektu budowlanego/istniejących obiektów budowlanych  nadbudowę istniejącego obiektu budowlanego/istniejących obiektów budowlanych  odbudowę istniejącego obiektu budowlanego/istniejących obiektów budowlanych  wykonanie robót budowlanych innych niż wymienione powyżej i dotyczącego (nazwa i rodzaj): Adres zamierzenia budowlanego: Działka ewidencyjna/działki ewidencyjne Obręb Ulica Numer Kod pocztowy Miejscowość Załączniki do wniosku o pozwolenie na budowę – budynek mieszkalny jednorodzinny 1. Obligatoryjne  cztery egzemplarze projektu budowlanego podpisane przez osobę sporządzającą projekt i posiadającą stosowne uprawnienia budowlane  oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane 2. Fakultatywne 2.1. Załączniki wynikające z Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – art. 33 ust. 2 pkt 3 Ustawy:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Postanowienie o uzgodnieniu projektowanych rozwiązań w odpowiednim zakresie z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej – art. 33 ust. 2 pkt 4 Ustawy:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Dokumenty, o których mowa w art. 33 ust. 2 pkt 6 lit. a lub b Ustawy:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Specjalistyczna opinia – art. 33 ust. 3 pkt 2 Ustawy:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie robót budowlanych przy obiekcie budowlanym wpisanym do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru zabytków – art. 39 ust. 1 Ustawy w związku z art. 36 ust. 1 pkt 1 i ust. 8 Ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 840):  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Zgoda wojewody na budowę obiektu budowlanego, tymczasowego obiektu budowlanego i urządzenia budowlanego na obszarze Pomnika Zagłady lub jego strefy ochronnej – art. 39a Ustawy w związku z art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 7 maja 1999 r. o ochronie terenów byłych hitlerowskich obozów zagłady (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 2120 ze zm.):  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia 2.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach – art. 72 ust. 3 Ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 2373):  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Decyzja o zezwoleniu właściwego zarządcy drogi o lokalizacji w pasie drogowym obiektów budowlanych lub urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego – art. 39 ust. 3 Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1376 ze zm.):  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Decyzja zezwalająca na wyłączenie z produkcji gruntów rolnych lub gruntów leśnych przeznaczonych na cele nierolnicze i nieleśne – art. 11 ust. 4 Ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1326 ze zm.):  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Zgoda na przebudowę lub remont istniejących w pasie drogowym obiektów budowlanych i urządzeń niezwiązanych z gospodarką drogową lub obsługą ruchu oraz uzgodnienie projektu budowlanego w tym zakresie – art. 38 ust. 2 Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Zgoda na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej niż określona w art. 43 ust. 1 Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Załączniki do wniosku o pozwolenie na budowę – pozostałe inwestycje 3. Obligatoryjne  cztery egzemplarze projektu budowlanego podpisane przez osobę sporządzającą projekt i posiadającą stosowne uprawnienia budowlane  oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane 4. Fakultatywne (uzależnione od rodzaju zamierzenia budowlanego) 4.1. Załączniki wynikające z Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – art. 33 ust. 2 pkt 3 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane z zastrzeżeniem art. 40a tej Ustawy:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Pozwolenie, o którym mowa w art. 23 i art. 23a Ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 457) – art. 33 ust. 2 pkt 3a Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Postanowienie o uzgodnieniu projektowanych rozwiązań w odpowiednim zakresie z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej – art. 33 ust. 2 pkt 4 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Dokumenty, o których mowa w art. 33 ust. 2 pkt 6 lit. a lub b Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego i uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 1 i 4 Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych, art. 33 ust. 2 pkt 7 lit. a i b Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Specjalistyczna opinia – art. 33 ust. 3 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie robót budowlanych przy obiekcie budowlanym wpisanym do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru zabytków – art. 39 ust. 1 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane w związku z art. 36 ust. 1 pkt 1 i ust. 8 Ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Zgoda na budowę gazociągu o zasięgu krajowym lub którego budowa wynika z umów międzynarodowych – art. 32 ust. 1 pkt 3 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Zgoda wojewody na budowę obiektu budowlanego, tymczasowego obiektu budowlanego i urządzenia budowlanego na obszarze Pomnika Zagłady lub jego strefy ochronnej – art. 39a Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane w związku z art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 7 maja 1999 r. o ochronie terenów byłych hitlerowskich obozów zagłady:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia 4.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach – art. 72 ust. 3 Ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Dokumenty, o których mowa w art. 127 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 699), jeżeli przedmiotem wniosku jest składowisko odpadów:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Decyzja o zezwoleniu właściwego zarządcy drogi o lokalizacji w pasie drogowym obiektów budowlanych lub urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego – art. 39 ust. 3 Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Decyzja zezwalająca na wyłączenie z produkcji gruntów rolnych lub gruntów leśnych przeznaczonych na cele nierolnicze i nieleśne – art. 11 ust. 4 Ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Decyzja o udzieleniu zgody Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki w przypadku budowy gazociągu bezpośredniego lub linii bezpośredniej – art. 7a ust. 3 Ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne (t.j Dz.U. z 2021 r. poz. 716 ze zm.):  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Zezwolenie na budowę obiektu jądrowego – art. 4 ust. 1 pkt 2 w związku z art. 39k Ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. Prawo atomowe (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1941):  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Decyzja regionalnego dyrektora ochrony środowiska ustalająca warunki prowadzenia robót – art. 118 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1098 ze zm.):  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Zezwolenie na lokalizację zjazdu lub przebudowę zjazdu – art. 29 ust. 1 Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Zgoda na przebudowę lub remont istniejących w pasie drogowym obiektów budowlanych i urządzeń niezwiązanych z gospodarką drogową lub obsługą ruchu oraz uzgodnienie projektu budowlanego w tym zakresie – art. 38 ust. 2 Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Zgoda na umieszczenie nadziemnych urządzeń liniowych, w szczególności linii energetycznej, telekomunikacyjnej, rurociągu, taśmociągu, wzdłuż pasów drogowych, poza terenem zabudowy, w odległości mniejszej niż 5 m od granicy pasa lub w sposób określony w przepisie art. 42 ust. 3 Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych – art. 42 ust. 2 Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia Zgoda na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej niż określona w art. 43 ust. 1 Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych – art. 43 ust. 2 Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:  dokument wymagany  dokument niewymagany  potwierdzenie sprawdzenia ........................................................ (podpis inwestora lub pełnomocnika) Wypełnia organ administracji architektoniczno-budowlanej: Sprawdzenie kompletności wniosku  wniosek kompletny pod względem formalnym  wniosek niekompletny pod względem formalnym Wymienienie braków ze wskazaniem podstawy prawnej, z której wynika konkretny brak: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................ (data i podpis pracownika organu)