........................................................ (miejscowość, data) ......................................................... ......................................................... ......................................................... (wykonawca) Protokół nr ................. z odbioru instalacji gazowej i przeprowadzonej głównej próby szczelności W budynku nr ............., lokal nr ................................................................................................., na działce geodezyjnej nr ................. przy ul. .............................................................................. 1. Inwestor: ................................................................................................................................ adres: ...................................................................................................................................... 2. Wykonawca: ........................................................................................................................... adres: ...................................................................................................................................... 3. Instalacja wykonana na podstawie: 1) projekt techniczny wykonany przez ....................................................................... (nazwa i adres biura projektowego, data opracowania projektu) 2) warunki przyłączeniowe dostawcy gazu nr ............ z dnia .............................................. 3) pozwolenie na budowę nr ........... z dnia .......................................................................... 4. Kierownik budowy: ................................................................................................................ (imię i nazwisko – nr uprawnień budowlanych) 5. Oświadczenie kierownika budowy: Stwierdzam, że instalacja gazowa została wykonana zgodnie z projektem, pozwoleniem na budowę oraz zgodnie z obowiązującymi przepisami i normami oraz stwierdzam oczyszczenie instalacji z pozostałych w niej zanieczyszczeń po budowie. Do budowy użyto materiałów dopuszczonych dla instalacji gazowej – dowody w załączeniu do dokumentacji odbioru. Instalację (poza budynkiem) na terenie działki nr ........... o długości .......................................... zinwentaryzowano powykonawczo – szkic geodezyjny i mapka w załączeniu. Wykonawca zapewnia, że prace regulacyjne przyłączonych urządzeń gazowych wykona po napełnieniu instalacji paliwem gazowym. Urządzenia podlegające serwisowaniu producenta powinny być uruchomione przez autoryzowany serwis – według wskazań instrukcji obsługi – po uzgodnieniu terminu prac z użytkownikiem urządzeń gazowych. ........................................................ (podpis kierownika budowy) 6. Główna próba szczelności instalacji: Medium próbne: powietrze, gaz obojętny*, obowiązują parametry próby według uregulowań w Rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 sierpnia 1999 r. w sprawie warunków technicznych użytkowania budynków mieszkalnych (Dz.U. z 1999 r. Nr 74 poz. 836 ze zm.). Ciśnienie próby: ................................... Czas trwania próby: ...................................................... Wynik: pozytywny/negatywny* Pomiaru dokonano manometrem .................. nr fabryczny ................ zakres ............................. Data sprawdzenia: ........................................................................................................................ Uwaga: próbę należy ponowić w przypadku nienapełnienia instalacji gazem przed upływem sześciu miesięcy. W budynkach wielokondygnacyjnych: poziomy i piony instalacyjne – wyniki prób: pozytywne/negatywne*. 7. Informacja o urządzeniach instalacji: a) gazomierz projektowany: typ ............... Q max ............................................................... miejsce zainstalowania ........................................................ podejście gazomierzowe 130 mm–250 mm* b) gazomierz istniejący: typ ..................... nr fabryczny ...................................................... Wyniki próby: P – pozytywny, N – negatywny 8. Zamontowany*, projektowany* reduktor na przyłączu: typ ............., liczba sztuk ............... 9. Uwagi: ................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 10. Członkowie komisji: 1) Inwestor: .............................................................................................. (imię i nazwisko) ........................................... (podpis) 2) Wykonawca: .............................................................................. (imię i nazwisko) ........................................... (podpis) 11. Nadzór nad wykonaniem głównej próby szczelności pełnił: ................................................. ...................................... (nazwisko i imię, nr uprawnień) ....................................... (podpis) Niniejszy protokół stanowi podstawę do: 1) Zgłoszenia wybudowanej instalacji do użytkowania. 2) Zlecenia napełnienia instalacji gazem do dostawcy gazu. 3) Uruchomienia urządzeń gazowych przez autoryzowany serwis producenta. Protokół otrzymują: 1) Inwestor – 1 egz. 2) Wykonawca instalacji – 1 egz. 3) Dostawca gazu – 1 egz. Załącznik: protokół kominiarski o prawidłowym podłączeniu odbiorników gazu do przewodów spalinowych i sprawności układu wentylacyjnego nr ................................... z dnia ......................................, wystawiony przez ................................................................................. * Niepotrzebne skreślić.