........................................................ (miejscowość, data) ......................................................... (imię i nazwisko pracownika) ........................................................... (PESEL) ........................................................... ........................................................... ........................................................... (adres pracownika) Wniosek o nieprzedłużanie terminów poboru zaliczek na podatek dochodowy (dotyczący umowy o pracę/umowy zlecenia ) Na podstawie Ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1128 ze zm.) wnioskuję do płatnika .......................................................... ................................................................... (nazwa zakładu pracy) o nieprzedłużanie terminów, o których mowa w art. 31, art. 38 ust. 1, art. 41 ust. 1 i art. 42 ust. 1 Ustawy, tj. niestosowanie nowego mechanizmu pobierania zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych. ........................................................ (podpis pracownika)