........................................................ (miejscowość i data) ........................................................ (imię i nazwisko podatnika) ........................................................ (PESEL) ........................................................ ........................................................ ........................................................ (adres zamieszkania) Oświadczenie pracownika dla celów obliczania miesięcznych zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych Na podstawie art. 32 ust.1c Ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1128 ze zm.) oświadczam, iż zmianie uległ stan faktyczny w złożonym przeze mnie formularzu PIT-2 i w związku z tym zwracam się z prośbą o niestosowanie przez płatnika .................................................................................... (nazwa zakładu pracy) zmniejszania miesięcznej zaliczki na podatek dochodowy o kwotę stanowiącą 1/12 kwoty zmniejszającej podatek. ........................................................ (podpis pracownika)