Akt założycielski komitetu społecznego (organizacja zbiórki publicznej) (wzór) …………………………………………………………………………………………… (nazwa komitetu) powołanego w dniu ……………………… w ……………………………………… (data) (miejscowość) § 1 Komitet społeczny, zwany dalej „komitetem”, działa na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej. § 2 Komitet prowadzi zbiórkę publiczną, której celem jest: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… § 3 W skład komitetu wchodzą członkowie: 1) ……………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko) ………………………………………………………………………………………………… (nr PESEL, a w przypadku gdy dana osoba nie posiada numeru PESEL – seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość) ………………………………………………………………………………………………… (adres zamieszkania) 2) ……………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko) ………………………………………………………………………………………………… (nr PESEL, a w przypadku gdy dana osoba nie posiada numeru PESEL – seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość) ………………………………………………………………………………………………… (adres zamieszkania) 3) ……………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko) ………………………………………………………………………………………………… (nr PESEL, a w przypadku gdy dana osoba nie posiada numeru PESEL – seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość) ………………………………………………………………………………………………… (adres zamieszkania) § 4 Siedzibą komitetu jest: ………………………………………………………………………… (miejscowość) § 5 Adresem do korespondencji jest: ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (dokładny adres) § 6 Osobą uprawnioną do reprezentowania komitetu jest: ………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko) ………………………………………………………………………………………………… (nr PESEL, a w przypadku gdy dana osoba nie posiada numeru PESEL – seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość) ………………………………………………………………………………………………… § 7 Świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że nie byłam/byłem karana/karany za popełnienie przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi lub za przestępstwo skarbowe. ………………………………… ……………………………… (imię i nazwisko) (czytelny podpis) ………………………………… ……………………………… (imię i nazwisko) (czytelny podpis) ………………………………… ……………………………… (imię i nazwisko) (czytelny podpis)