......................................................... (miejscowość i data) ........................................................ (imię i nazwisko podatnika) ........................................................ (PESEL) ........................................................ ........................................................ ........................................................ (adres zamieszkania) Oświadczenie o zwolnieniu od podatku dochodowego rodzica wychowującego co najmniej czworo dzieci Oświadczam, że w roku ............................ spełniam warunki do stosowania zwolnienia, o którym mowa w art. 21 ust. 1 pkt 153 Ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1128 ze zm.). Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ......................................................... (podpis pracownika)