............................................................... (miejscowość i data) .................................................................. (imię i nazwisko podatnika) .................................................................. .................................................................. .................................................................. (adres zamieszkania) .................................................................. (PESEL) Oświadczenie o zwolnieniu od podatku dochodowego dla osoby pracującej po osiągnięciu wieku emerytalnego i nie pobierającej emerytury/renty Oświadczam, że w roku .......................... spełniam warunki do stosowania zwolnienia, o którym mowa w art. 21 ust. 1 pkt 154 Ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1128 ze zm.). Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ...................................................................... (podpis pracownika)