………………………………………… …………………………… (imię i nazwisko pracownika) (miejscowość, data) ………………………………………… (stanowisko pracownika) …………………………………… …………………………………… …………………………………… (dane szkoły) Wniosek o udzielenie urlopu bezpłatnego Zgodnie z § 12 Rozporządzenia MEN z dnia 19 grudnia 2000 r. w sprawie szczegółowych zasad udzielania nauczycielom urlopów dla dalszego kształcenia się, dla celów naukowych, artystycznych, oświatowych i z innych ważnych przyczyn oraz ulg i świadczeń związanych z tym kształceniem, a także organów uprawnionych do ich udzielania (Dz.U. z 2001 r. Nr 1 poz. 5) wnoszę o udzielenie mi urlopu bezpłatnego dla celów naukowych / oświatowych / artystycznych / z innych ważnych przyczyn , w wymiarze ……… dni, w terminie od …………… do ……………. Uzasadnienie wniosku ……………………………… (podpis pracownika)