Depresja u dzieci i młodzieży Opracował: Ryszard Spychalski, psychoterapeuta, wykładowca, nauczyciel metody otwartego dialogu Depresja przez wiele lat kojarzona była wyłącznie z wiekiem dorosłym. Powszechnie uważano, że dzieci i młodzież mogą mieć co najwyżej gorsze dni, „łapać doła” czy „strzelać focha”, ale choroba zarezerwowana jest dla osób dorosłych. Analiza chociażby tekstów historycznych pozwala jednak stwierdzić, że problem nie pojawił się nagle, a depresja wśród dzieci i nastolatków była obecna zawsze. Depresja jest chorobą ludzi młodych – najczęściej diagnozuje się ją u osób do 25. roku życia. Stany charakteryzujące się objawami depresji dotyczą ok. 20 proc. nastolatków do 18. roku życia, choć i dziś nie brakuje niestety opinii, że w wieku rozwojowym to wynik zbyt liberalnego podejścia do wychowania. Na Kongresie Zdrowia Psychicznego, który odbył się w Warszawie na początku czerwca 2021 r., oprócz wielu wartościowych wypowiedzi pojawiły się również takie, w których podkreślano, że wiele przypadków dziecięcej depresji wynika z nagłośnienia problemu. Tymczasem depresja nie jest wyborem – jest poważną chorobą i wymaga pomocy specjalisty. Kryteria diagnostyczne i objawy depresji Na co należy zwrócić uwagę w przypadku dzieci i nastolatków? W pierwszej kolejności na zmianę w zachowaniu, nastrojach, postawie, sposobie spędzania czasu, kontaktach z rówieśnikami. Najbardziej zauważalną zmianą jest pogorszenie wyników w nauce. O depresji mogą świadczyć również: zmiany sposobu odżywiania oraz związane z nimi zmiany masy ciała (szybkie przybieranie na wadze lub nagła utrata wagi), problemy związane ze snem manifestujące się trudnością w zasypianiu czy zachowaniu dobowego rytmu snu, wybudzaniem się w nocy, bezsennością w nocy i nadmierną sennością w ciągu dnia. Ważne! Mimo takich samych kryteriów diagnostycznych obraz przebiegu depresji i stanów depresyjnych u dzieci i młodzieży jest inny niż u dorosłych. Wiele objawów jest wprawdzie zbliżonych, ale w różnych fazach rozwoju choroby przeważają inne, odmienne symptomy, które są charakterystyczne dla młodych ludzi. Charakterystyczne dla depresji są ponadto trudności z koncentracją przekładające się na kłopoty z pamięcią. Myśli osoby chorej tak bardzo skupione są na depresyjnych problemach (np. poczuciu winy, braku własnej wartości, przewidywanej katastrofie, obwinianiu siebie – ruminacji), że funkcje uwagi nie mają dość zasobów do normalnego działania. W efekcie osoba chora odczuwa problemy z koncentracją, nie może zapamiętywać nowych treści, ma problem z kojarzeniem faktów i odtwarzaniem wcześniej zapamiętanego materiału, nawet jeśli jest w jakiejś dziedzinie specjalistą. Prowadzi to zazwyczaj do poczucia bycia nierozumianym, napiętnowanym, odczucia inności, niskiego poczucia własnej wartości, braku wiary w swoje możliwości i poczucia winy. Czasem nasuwa myśli o poważnej chorobie, co dodatkowo nasila stan depresyjny. Chory wpada w błędne koło depresyjnego myślenia, w którym potwierdza się jego brak wartości. Depresja u dzieci i młodzieży Specyficznym dla dzieci i młodzieży objawem, który często nie występuje u osób dorosłych, jest drażliwość. Czasami towarzyszą jej zachowania agresywne, nieadekwatne do sytuacji wybuchy płaczu czy bezzasadna złość wyładowywana niekiedy na przedmiotach czy osobach. U mniejszych dzieci mogą pojawić się kapryszenie albo nadmierna ruchliwość. Anhedonia, czyli brak zdolności odczuwania przyjemności, jest częstym objawem zarówno wśród dorosłych, jak i młodzieży, natomiast rzadko występuje u dzieci, które nawet w stanach depresyjnych mogą być w dobrym nastroju. Młodsze dziecko pogrążone w depresji może bywać radosne, śmiać się i bawić, co często okazuje się mylące i powoduje trudności diagnostyczne. Może ono natomiast zgłaszać objawy somatyczne: bóle głowy, brzucha, nudności, uczucie słabości, braku energii. Część badaczy wskazuje na częste współwystępowanie innych zaburzeń towarzyszących depresji wieku rozwojowego. W przypadku nastolatków dominują smutek, przygnębienie, niska samoocena i poczucie braku satysfakcji z życia. Niejednokrotnie młodzi ludzie mówią o swoim obniżonym nastroju – depresja staje się nie tylko tematem ich rozmów, lecz także aktywności twórczej i jest widoczna w rysunkach czy tekstach umieszczanych w sieci. Chętnie zagłębiają się w tematykę smutku, śmierci, zniszczenia. Powszechnymi objawami są myśli samobójcze oraz wypowiedzi o tematyce związanej ze śmiercią; może pojawić się autoagresja, która rzadziej występuje u młodszych dzieci. Często objawy depresyjne nasilają się rano, co może powodować lęk i niechęć wobec pójścia do szkoły. Trudność w rozpoznaniu depresji wynika z jej powszechnej obecności w codziennej narracji. Mówimy o nastroju depresyjnym, depresyjnej pogodzie, depresyjnych myślach, chandrze, spleenie, frustracji, nie mając na myśli choroby, tylko stan, który chwilowo nas ogarnia. Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób depresję kliniczną można rozpoznać wtedy, kiedy osoba przez minimum dwa tygodnie odczuwa m.in. takie objawy, jak: nastrój depresyjny przez większość dnia lub (zwłaszcza u dzieci i młodzieży) rozdrażnienie, zanik zainteresowania lub znaczne zmniejszenie zainteresowania dotychczas lubianymi czynnościami, zmęczenie i brak energii, niska samoocena, poczucie braku własnej wartości, nieadekwatne poczucie winy, zmniejszenie umiejętności koncentracji, zaburzenia pamięci – u młodzieży i dzieci objawiające się problemami w nauce, powtarzające się myśli o śmierci. U ok. 80 proc. osób chorujących na depresję występują zaburzenia snu – bezsenność lub nadmierna senność, sen przerywany. Warto zwrócić uwagę na czas trwania objawów – do zdiagnozowania depresji klinicznej niezbędne jest bowiem ich minimum dwutygodniowe występowanie. Jeśli natomiast objawy utrzymują się minimum przez rok, a na pierwszy plan wysuwa się rozdrażnienie, któremu towarzyszą obniżenie łaknienia lub nadmierny apetyt, bezsenność lub nadmierna senność, niski poziom energii i zmęczenie, obniżona samoocena, trudności z koncentracją, poczucie beznadziejności, możemy mieć do czynienia z tzw. dystymią. W dystymii obniżenie nastroju nie jest stałe i przeplata się z momentami „normalnego” funkcjonowania. Nie są one jednak długie i trwają od dwóch do trzech tygodni. W dystymii nie występują stany manii. Rola nauczycieli, wychowawców i pedagogów Podczas wspomnianego Kongresu Zdrowia Psychicznego zwrócono uwagę na znaczenie roli nauczycieli i pedagogów, przed którymi stoi odpowiedzialne zadanie polegające na identyfikowaniu dzieci i młodzieży potrzebujących wsparcia ze względu na stan zdrowia psychicznego. Niezwykle ważne jest przy tym unikanie uogólniania i etykietowania – jeśli uczeń ma opinię „lesera” albo „zdolnego, ale leniwego”, to czy jesteśmy w stanie zauważyć w nim niepokojącą zmianę, która jest sygnałem, że może on potrzebować pomocy? Łatwiej dostrzec problem, jeśli dziecko w szkole lub w klasie nagle zaczyna zachowywać się inaczej. Czasami zmienia ono sposób ubierania się, w wypowiedziach zaczyna przejawiać negatywizm – takie zmiany mogą nasuwać przypuszczenia, że dzieje się coś złego. Jeżeli jednak mamy do czynienia z osobą, która zawsze trzyma się na uboczu, jest cicha i wyobcowana, często uznajemy to za jej cechy charakteru i nie przyglądamy się jej bliżej. Warto pamiętać, że nastolatki niejednokrotnie same zauważają, że stały się bardziej drażliwe i potrafią stwierdzić: „Coś niepokojącego się ze mną dzieje”, natomiast młodsze dzieci nie mówią o swoich emocjach. Nasilenie i rodzaj objawów zmieniają się też wraz z wiekiem. Młodsze dzieci częściej skarżą się na problemy somatyczne, starsze chętniej mówią o swoim cierpieniu psychicznym. U młodszych powszechniejszy jest lęk separacyjny, u starszych zaburzenia odżywiania, które mogą przybierać formy skrajne – jadłowstrętu, braku apetytu, bulimii, anoreksji. Ważne! Zarówno u dzieci, jak i młodzieży powszechne są myśli samobójcze, które występują u ok. 2/3 dzieci w wieku przedszkolnym dotkniętych depresją, natomiast 39 proc. nastolatków rzeczywiście podejmuje próby samobójcze. W młodym wieku depresji częściej niż w dorosłości towarzyszą inne zaburzenia, zwłaszcza zaburzenia lękowe (agorafobia, zespół paniki, uogólnione zaburzenia lękowe). Zaburzenia odżywiania występują u ok. 42 proc. nastolatków dotkniętych depresją. Powszechne są także zaburzenia osobowości. Warto zwrócić uwagę, że osoby doświadczające depresji wraz z innym towarzyszącym zaburzeniem znacznie gorzej radzą sobie w szkole, częściej też podejmują próby samobójcze. Rozpoznanie depresji klinicznej może być poprzedzone pojedynczymi zmianami w zachowaniu, które odpowiadają objawom tej choroby. Oznacza to, że mimo iż w okresie przed postawieniem diagnozy osoba chorująca nie spełniała wszystkich kryteriów diagnostycznych, to w jej zachowaniu można było zaobserwować określone symptomy depresji. Może to świadczyć o słabości systemu diagnostycznego, ale przede wszystkim wskazuje, jak istotna jest uważna obserwacja dzieci i nastolatków przez dorosłych – rodziców, nauczycieli, wychowawców. Warto pamiętać, że u większości dorosłych cierpiących na depresję pierwsze symptomy pojawiały się już w dzieciństwie. Oczywistymi skutkami choroby w życiu młodego człowieka są problemy w nauce, konflikty, drażliwość oraz wycofanie z życia społecznego. Ponadto depresja w wieku rozwojowym zakłóca proces nauki kompetencji psychicznych, czyli takiej właściwości, która decyduje o podatności na stres w późniejszym życiu. Niewystarczające zasoby psychiczne utrudniają rozwiązywanie problemów oraz kształtowanie adekwatnego obrazu siebie, innych i świata. Mimo że statystycznie depresja wśród młodzieży (zakładając jej pozytywny, łagodny przebieg) najczęściej mija samoczynnie po maksymalnie 35 tygodniach, ok. 20 proc. młodych ludzi nie wychodzi z choroby, a 10–15 proc. osób z rozpoznaną depresją kliniczną ostatecznie odbiera sobie życie. Co więcej, skutki depresji pozostają na całe życie, a choroba niejednokrotnie powraca w okresie dorosłości. Leczenie depresji Najpowszechniejszą formą terapii zaburzeń depresyjnych są funkcjonujące od lat 50. XX w. środki farmakologiczne. Przez ponad 70 lat swojej kariery leki stosowane w leczeniu depresji znacznie się zmieniły, są skuteczne i w większości przypadków pozwalają przetrwać okres depresji, dając przy tym niewiele skutków ubocznych. Mimo wysokiej skuteczności leków u osób dorosłych ich działanie w populacji dzieci i młodzieży często okazuje się jednak niezadowalające, dlatego, biorąc pod uwagę ewentualne skutki uboczne związane z wrażliwością młodego układu nerwowego, znacznie bezpieczniejszym rozwiązaniem w tej grupie wiekowej jest psychoterapia. Szczególnie polecana jest psychoterapia behawioralno- -poznawcza prowadzona w formie terapii indywidualnej, rodzinnej lub grupowej. Jedną z form indywidualnej terapii uzupełniającej są kursy oraz aplikacje do pracy indywidualnej, np. program radzenia sobie z depresją CWD (Coping With Depression) – kurs z podręcznikiem z elementami psychoedukacji dla rodziców. Podejście koncentruje się na pracy ze środowiskiem, w którym pojawiła się depresja manifestująca się u dziecka. Autorzy kursu stawiają na wzmocnienie umiejętności rozwiązywania codziennych problemów życiowych, których deficyt może prowadzić do pogłębienia się depresji. Terapia z założenia jest krótkoterminowa i polega na zmianie depresyjnego stylu myślenia oraz wyposażeniu młodego człowieka i jego rodziny w zasoby psychiczne pozwalające na radzenie sobie z problemami życiowymi. Inną popularną formą terapii dla dzieci i młodzieży jest metoda interpersonalna. Opiera się ona na założeniu, że głównym powodem depresji u osób młodych jest zaburzenie w rozwoju umiejętności interpersonalnych, a w konsekwencji brak pozytywnych relacji z innymi ludźmi. Celem terapii jest nabranie umiejętności budowania relacji oraz odbudowa dobrych stosunków społecznych. Biorąc pod uwagę badania wskazujące na istotną rolę sieci społecznej oraz budowania kompetencji społecznych w przezwyciężaniu depresji, taka forma terapii daje duże nadzieje na pokonanie problemu. W 1995 r. G.N. Clarke i współpracownicy opracowali zestaw treningów dla młodzieży składających się na program radzenia sobie z depresją. Była to seria 15 sesji, po 45-minut każda, przeprowadzanych 3 razy w tygodniu z grupą nastolatków w wieku ok. 15 lat, którzy uzyskali wysoki wskaźnik na skali depresji w testach przesiewowych. Program, nazwany „Kursem radzenia sobie ze stresem”, koncentrował się na budowaniu kompetencji psychicznych przez rozpoznawanie, analizowanie i podawanie w wątpliwość dysfunkcyjnych myśli. Bezpośrednio po przeprowadzeniu programu oraz po roku współczynnik depresyjności wśród młodzieży był niższy niż u osób z grupy kontrolnej i wynosił średnio 14,5 proc. Techniką do pracy indywidualnej, także w formie aplikacji, jest trening metapoznawczy D-MCT dla osób z depresją. Metoda w formie zadań do wykonania wzbogaconych psychoedukacją pokazuje skutki depresyjnego stylu myślenia i nieadaptacyjnych przekonań oraz to, jak wpływają one na komfort życia. Wykonując poszczególne zadania, uczestnik kursu uczy się rozpoznawać depresyjny styl myślenia, a następnie – świadomy jego konsekwencji – stara się go zmieniać na alternatywny, zdrowy. Dziecko z depresją Jak postępować w sytuacji, kiedy przypuszczamy, że dziecko może mieć depresję? Ostrożnie i profesjonalnie. Ze względu na niską świadomość społeczną dotyczącą zdrowia psychicznego, a jednocześnie dużą stygmatyzację zachorowań, powinniśmy zdawać sobie sprawę z konsekwencji pochopnych działań. Rodzice dziecka mogą poczuć się oskarżeni naszym przypuszczeniem, że cierpi ono na depresję, a nawet nieświadomie wpływać na pogorszenie jego stanu. Kiedy w rodzinie pojawia się choroba psychiczna, często towarzyszy jej poczucie winy i współodpowiedzialności, dlatego tak ważna jest w tym przypadku rola nauczycieli i pedagogów. U osoby, co do której mamy przypuszczenia, że może mieć stan depresyjny, należy przeprowadzić test przesiewowy – dobrą praktyką jest wykonywanie takich testów regularnie. Jeśli test wskaże na tendencje depresyjne lub depresję, należy poczynić dalsze kroki i sięgnąć po plan działania opracowany wraz ze specjalistami, rodzicami oraz dzieckiem. Depresja nie może wyłączać z życia szkolnego – wręcz przeciwnie, środowisko edukacyjne powinno być zaangażowane w proces terapii. Pamiętajmy, że poza murami szkoły, w szpitalu (chyba że wymaga tego ostry, zagrażający życiu stan chorego), nie dokona się cudowna przemiana, po której uczeń wróci i będzie kontynuował naukę. Placówka edukacyjna stanowi istotny element jego sieci społecznej, w której znajdują się także jego rówieśnicy, nauczyciele, osoby, do których uczeń ma zaufanie. Rodzice często nie wiedzą, jak postępować w obliczu depresji swojego dziecka, dlatego placówka powinna ich w takiej sytuacji wspierać. Diagnoza powinna stanowić dla nauczycieli jedynie dodatkową informację o właściwościach i specyficznych potrzebach ucznia, ale nie może przysłaniać jego innych cech. Książki na temat depresji, które warto przeczytać: • Konrad Ambroziak, Artur Kołakowski, Klaudia Siwek, Depresja nastolatków. Jak ją rozpoznać, zrozumieć i pokonać, • Joanna Chatizow, Depresja i samobójstwa dzieci i młodzieży Żyć, nie umierać – poradnik dla rodziców i nauczycieli, • Iwona Koszewska, O depresji dziś. Podsumowanie Przyczyny depresji wśród młodzieży i dzieci są złożone. Nie ma jednego konkretnego powodu, dla którego ktoś zapada na tę chorobę. Jednym z najważniejszych czynników mających wpływ na jej rozwój jest niedostatek kompetencji psychicznych, które – jeśli są dobrze rozwinięte – mogą niwelować inne trudności, na które nie mamy wpływu. Podobnie jak w przypadku innych problemów ze zdrowiem, lepszą strategią jest zapobieganie niż interwencja dopiero w momencie zaistnienia problemu. Ważne jest więc wprowadzenie do systemu szkolnictwa programów budujących kompetencje psychiczne uczniów, począwszy od najniższych szczebli edukacji. W 2013 r. w Fundacji Concordia rozpoczęto program Wielkopolskie Dni Zdrowia Psychicznego, którego zadaniem było kształtowanie kompetencji psychicznych młodzieży w szkołach gimnazjalnych. Systematyczne poruszanie z uczniami tego problemu daje najlepsze rezultaty w budowaniu odporności psychicznej dorosłego społeczeństwa. Zajęcia doskonalące kompetencje związane z utrzymywaniem dobrej kondycji psychicznej może prowadzić każdy pedagog z odpowiednim przeszkoleniem. Niezwykle istotne jest wprowadzenie do szkół programów edukacyjnych dla nauczycieli, które wyposażą kadrę w odpowiednią wiedzę na temat tego zagadnienia, uwrażliwią na symptomy oraz nauczą współpracy opartej na dialogu w momencie pojawienia się trudnej sytuacji u ucznia. Wiedza deklarowana nie zawsze jest tożsama z wiedzą posiadaną, dlatego szkolenia dla nauczycieli powinny być prowadzone przez specjalistów w dziedzinie zdrowia psychicznego. Role pedagoga i psychologa szkolnego z jednej strony powinny polegać na koordynacji programów prewencyjnych, z drugiej zaś na byciu fachowym głosem w budowaniu strategii wsparcia. Bibliografia: • K. Ambroziak, A. Kołakowski, K. Siwek, Depresja nastolatków. Jak ją rozpoznać, zrozumieć i pokonać, Gdańsk 2019. • J. Chatizow, Depresja i samobójstwa dzieci i młodzieży Żyć, nie umierać – poradnik dla rodziców i nauczycieli, Warszawa 2018. • C. Hammen, Depresja, przeł. M. Trzebiatowska, Gdańsk 2006. • I. Koszewska, O depresji dziś, Warszawa 2020. • A. Lowen, Depresja i ciało, Warszawa 2019. • A. Raczkowski, Depresja dzieci i młodzieży, „Wychowanie w Rodzinie” 2017, nr 16 (2). • M.J. Tacchi, J. Scott, Depresja, przeł. J. Witkowska, Łódź 2020.