(miejscowość, data) (dane szkoły) Pani/Pan Dyrektor Okręgowej Komisji Egzaminacyjnej w Wniosek o zwolnienie z egzaminu Na podstawie art. 44zz ust. 2 Ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1915) proszę o zwolnienie ucznia ............................................................................ z obowiązku przystąpienia do egzaminu gimnazjalnego, z powodu wystąpienia przyczyn zdrowotnych, uniemożliwiających przystąpienie do egzaminu. Uzasadniając wyżej wymienione przyczyny zdrowotne, załączam dokumenty w postaci: 1) zaświadczenia lekarskiego: ............................................................................................., 2) wniosku rodziców: .........................................................................................................., 3) opinii psychologa/pedagoga szkolnego: .........................................................................., 4) inne: .................................................................................................................................. Jednocześnie informuję, że przedmiotowy wniosek składam w porozumieniu z rodzicami ucznia. (podpis dyrektora)