DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 26 stycznia 2022 r. Poz. 179 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 20 stycznia 2022 r. w sprawie wzoru oświadczenia o uznaniu zasadności zwrotu do budżetu państwa całej nienależnej kwoty części oświatowej subwencji ogólnej Na podstawie art. 37a ust. 9 ustawy z dnia 13 listopada 2003 r. o dochodach jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 1672, 1901 i 1927) zarządza się, co następuje: § 1. Określa się wzór oświadczenia o uznaniu zasadności zwrotu do budżetu państwa całej nienależnej kwoty części oświatowej subwencji ogólnej, stanowiący załącznik do rozporządzenia. § 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Finansów: T. Kościński 1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej – finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 27 października 2021 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. poz. 1947). Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 179 Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 20 stycznia 2022 r. (poz. 179) WZÓR OŚWIADCZENIE O UZNANIU ZASADNOŚCI ZWROTU DO BUDŻETU PAŃSTWA CAŁEJ NIENALEŻNEJ KWOTY CZĘŚCI OŚWIATOWEJ SUBWENCJI OGÓLNEJ Podstawa prawna: art. 37a ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 13 listopada 2003 r. o dochodach jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 1672, z późn. zm.) 1. Nazwa i adres jednostki samorządu terytorialnego Nazwa: .................................................………………………………………………………………………………………………….………... ..............................................................................................................................................……………………………………………………… Adres siedziby jednostki samorządu terytorialnego: …………………….............................................................................................................. ..............................................................................................................................................……………………………………………………… Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres siedziby): .............................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………….……………………… Numer identyfikacyjny REGON: ................................................................. NIP: ................................................................................................ Identyfikator1): województwo ............................., powiat ............................., gmina ............................, typ gminy ............................................ 2. Wysokość kwoty części oświatowej subwencji ogólnej podlegającej zwrotowi do budżetu państwa (wysokość kwoty należy podać w złotych) ………………………………………… słownie: ….…………………………..……………………………………….....……….…………… w tym2): w części gminnej: ………………………… słownie: ……………………………………………………………………….………...………... w części powiatowej: …………..…………… słownie: ……………………………………………………………………………….………... 3. Rok budżetowy3), którego dotyczy nienależnie otrzymana kwota części oświatowej subwencji ogólnej: ……………………...………… 4. Dokument, z którego wynika, że jednostka samorządu terytorialnego otrzymała kwotę części oświatowej subwencji ogólnej w kwocie wyższej od należnej Nazwa dokumentu: …………………………….………………..………………………………………………………………………………………………….….. ..............................................................................................................................................……………………………………………………… Organ sporządzający dokument: ………………………………………………………………. …...…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………. Data podpisania oraz znak dokumentu: ……………………………………………………………..…………………………………………… 1) Identyfikator jednostki podziału terytorialnego kraju (w rejestrze TERYT) ustalony przepisami wydanymi na podstawie art. 49 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 955, z późn. zm.). 2) Dotyczy miast na prawach powiatu. 3) Oświadczenie obejmuje nienależną kwotę części oświatowej subwencji ogólnej otrzymaną w jednym roku budżetowym. Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 179 5. Data i podpisy osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w sprawach majątkowych w imieniu jednostki samorządu terytorialnego 1) Imię/imiona: ………………………..…....……….....……….… Nazwisko: …………….……………….…………………..….………… Pełniona funkcja: ……………………………………………………………………………………………………………………………. 2) Imię/imiona: ………………………..………………..…....…… Nazwisko: ………………………………………………………………. Pełniona funkcja: ……………………………………………………………………………………………………………………………. Data podpisania oświadczenia: ……………..………………………………………………………………………………………………. Podpisy4): 1) ……………………….……….………………………… 2) ……………………………………….………………………… P o u c z e n i e : Oświadczenie stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z art. 3a § 1 pkt 14 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2020 r. poz. 1427, z późn. zm.). 4) Oświadczenie opatruje się podpisem własnoręcznym albo kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.