(oznaczenie placówki oświatowej) (miejscowość, data) ……………………………………………….... ……………………………………………….... ……………………………………………….... (dane kuratora oświaty) Lista kandydatów do odznaczenia Medalem KEN/odznaczeniem państwowym W załączeniu przekazuję wnioski o nadanie Medali KEN / odznaczeń państwowych niżej wymienionym nauczycielom: Wniosek o nadanie 1. – (imię i nazwisko) (stanowisko) Wniosek o nadanie 2. – (imię i nazwisko) (stanowisko) Wniosek o nadanie 3. – (imię i nazwisko) (stanowisko) (podpis i pieczęć dyrektora placówki oświatowej)